Ivan Bunganič
Rozšírenie dosahu endoskopických metód, zavedenie nových technológií do nukleárnej medicíny a modifikácia endoskopie na bezdrôtové spôsoby prenosu informácii nám dovoľujú prezrieť takmer celé tenké črevo, a tým upresniť reálnu epidemiológiu, etiológiu a patogenézu benígnych aj malígnych nádorov. Cieľom diagnostických algoritmov je znížiť počet nádorových ochorení tenkého čreva diagnostikovaných na chirurgickej sále.
Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie(20)
Anamnéza patrí k základným vyšetrovacím metódam a umenie počúvať medzi riadkami náleží k dôležitým danostiam lekára. Pri nádorových ochoreniach tenkého čreva pátrame po príznakoch malabsorpcie, anémie, po bolesti alebo známkach porúch pasáže v tráviacom trakte.
Východiská anamnézy:
Pohlavie, vek, pôvod
Je viacero chorôb viazaných na pohlavie a vek. Niektoré ochorenia tenkého čreva sú známe u konkrétneho pacienta už od detstva, napríklad celiakia. Invaginácia alebo Meckelov divertikel budú skôr u detí a adolescentov, kým nádorové ochorenie prevažne u dospelých nad 40 rokov veku.
Rodinná záťaž
Dominantná dedičnosť je známa u Peutz-Jeghersovho syndrómu, k dedičným ochoreniam patrí aj celiakia. Vyšší výskyt v rodinách je u idiopatických zápalov a alergických chorôb. Iné ochorenia tenkého čreva vyskytujúce sa na báze dedičnosti nie sú bezpečne dokázané.
Fyzikálne vyšetrenie tenkého čreva(20)
Na rozdiel od vyšetrenia vnútrohrudných orgánov je základnou metódou pri vyšetrení brucha a orgánov dutiny brušnej palpácia. Po nej nasleduje inšpekcia. Perkusia má pri vyšetrení brucha menší význam, ešte menší význam má auskultácia, ak nejde o akútne príhody.
Inšpekcia
Pred vyšetrením brucha je vhodné realizovať celkovú prehliadku chorého, tá sa môže stať cenným doplnkom inšpekcie brucha. Pyodermiu, pelagroidné zmeny, lámavé nechty, rednutie vlasov nachádzame pri polyvitaminóznej karencii s nedostatkom živín. Nápadná bledosť môže upozorniť na krvácanie z orgánu dutiny brušnej, pri príznakoch šoku je koža popolavo šedá pokrytá studeným potom. V pokročilých štádiách šoku sa môže vyvinúť tzv. Facies Hippocratica – zapadnuté líca a očné bulvy, špicatý nos, oschnuté pery, ľahká cyanóza, úzkostný výraz tváre, studený pot na čele. Celková kachexia nás núti uvažovať nad malígnym nádorom v dutine brušnej, na ktorý môže upozorniť i akanthósis nigricans či pigmentácie pri črevnej polypóze. Abnormálne pigmentácie nachádzame i pri ulceróznej kolitíde, sprue, Whippleovej chorobe. Dermatitis herpetiformis Duhring je združená s celiakiou. Začervenaná tvár a návaly sčervenania sú charakteristické pre karcinoid. Predčasné zošedivenie hustých vlasov sa môže vyskytnúť pri vrede dvanástnika, spolu so suchou vráskavou kožou. Edémy môžu byť prítomné pri hypoproteinémii z poruchy absorpcie, pri enterálnej exsudácii bielkovín.
Caput medusae ako i pavúčikovité névy upozorňujú na prekážku v portálnom obehu. Na bruchu si všímame tiež jazvy po operácii.
Prehliadku brucha realizujeme zhora, ale i zboku a pokiaľ to stav chorého dovoľuje, tak i v stoji. Takýmto spôsobom môžeme pozorovať stužovanie črevných kľučiek nad prekážkou pri ileu – Schlangeho príznak, dá sa vyvolať dotykom dlane alebo poklepom nad postihnutou oblasťou, kde vzniká i miestny meteorizmus. Symetrické vyklenutie brucha nad úroveň hrudníka nachádzame pri meteorizme napr. pri hnilobných a kvasných procesoch, ascite či obezite. Asymetrické vyklenutie pri väčších tumoroch, cystách, herniách či diastáze brušných svalov. Nápadné člnkovité stiahnutie brucha pozorujeme pri exsikóze a perforácii.
Význam má i sledovanie priebehu dýchacej vlny. Pri ohraničenej peritonitíde dýchacia vlna vynecháva postihnutý úsek. Pri difúznej peritonitíde brucho ako celok nedýcha. Pri prudko prebiehajúcich rozsiahlych zápaloch pobrušnice sa stena brušná v nadbrušku vťahuje pri vdychu, zatiaľ čo predná stena hrudná sa zdvíha – Jeansovo znamenie.
Perkusia(20)
Pri diagnostike črevných ochorení perkusia nemá zvláštny význam. Je totiž ťažké odlíšiť jednotlivé časti čreva, pretože priliehajú tesne k sebe. Vzhľadom na to, že v brušnej dutine sa nachádzajú orgány parenchymatózne i naplnené plynom, je poklep diferencovane bubienkový, čím viac je plynu v čreve, tým vyšší a intenzívnejší je zvuk. Napr. pri meteorizme počujeme jasný bubienkový poklep, niekedy aj s kovovým nádychom. Pri zmnožení obsahu v črevách, prípadne pri stagnácii obsahu a exsudácii do lúmenu čreva má bubienkový poklep nižší tón. Pri zastavení črevnej pasáže býva výrazný bubienkový poklep nad dilatovaným črevom proximálne od stenózy Kiwolov príznak, lokálny meteorizmus býva v oblasti zaškrtenej črevnej kľučky – Wahlov príznak. Pri poklepe brucha si všímame nielen zvukový fenomén, ale tiež aký odpor kladie brušná stena priloženému prstu, často i ľahkým poklepom môžeme vyvolať bolestivosť svedčiacu o dráždení peritonea. Pri tuberkulóznej peritonitíde sa skracuje mezentérium a zrastajú sa črevné kľučky, ktoré sa pretiahnu do pravej polovice brušnej dutiny, voľná tekutina v brušnej dutine sa prelieva prevažne do ľavej polovice. Preto pri poklepe brucha zistíme skrátený poklep v ľavej polovici a bubienkový poklep v pravej polovici brucha. Takáto poklepová distribúcia pri tuberkulóznej peritonitíde sa nazýva Thomayerova poklepová distribúcia. V chronickom štádiu tuberkulóznej peritonitídy môžeme vyklepať aj šachovité poklepové pritlmenie. Pri tomto type poklepu nájdeme okrem poklepového skrátenia z ascitu poklepové pritlmenie ložiskovito rozložené po bruchu. V blízkosti pritlmeného poklepu býva poklep bubienkový. Poklepové skrátenie nad črevom značí buď zápalovú alebo tumoróznu masu väčšieho rozsahu.
Palpácia(20)
Vyšetrenie brucha pohmatom je základná metóda fyzikálneho vyšetrenia. Pri vyšetrovaní brucha začíname povrchovou palpáciou, ktorá má najskôr iba orientačný ráz. Chceme posúdiť stav brušnej steny, zistiť bolestivosť a citlivosť, miestne svalové napätie brušnej steny, prípadne povrchovú rezistenciu iného pôvodu. Po vyšetrení brucha ako celku sa venujeme vyšetreniu jednotlivých oblastí. Od povrchovej palpácie prechádzame postupne k hlbokej palpácii, pri ktorej sa snažíme preniknúť k zadnej stene brušnej. Využívame respiračné ochabnutie tonusu brušného svalstva. Hlavným účelom palpácie je zisťovať bolestivosť a jej lokalizáciu v dutine brušnej, ďalej napätie brušného svalstva (défense) a oboznámenie sa s uložením a stavom jednotlivých orgánov, prípadne s ich zmenami.
Pri vyšetrovaní si všímame povahu bolestivosti, jej lokalizáciu, intenzitu, šírenie a vyžarovanie, prípadne bolestivosť v rôznych polohách, alebo pri určitých pohyboch. Tenké črevo za normálnych okolností nie je hmatné. Orálny úsek kľučiek tenkého čreva (jejunum) sa premieta na stenu brušnú do oblasti pupka a do ľavého mezogastria, kým aborálny úsek kľučiek tenkého čreva (ileum) sa premieta do pravého mezogastria a hypogastria. Pri bolestivých procesoch tenkého čreva obvykle nenachádzame typické bolestivé body alebo puncta maxima bolesti na pevnom mieste. Miesto a charakter bolesti je skôr premenlivý, skôr difúznej povahy. Intenzita bolesti môže byť pri niektorých zápaloch taká silná, že chorí neznesú ani tlak odevu, či prikrývky, už iba samotný dotyk v postihnutej oblasti vyvolá u nich bolestivú reakciu. Vnímanie bolesti je však veľmi subjektívne a pri niektorých ťažkých ochoreniach ako týfus, TBC, alebo šok, môže byť bolesť neadekvátne nízka alebo môže úplne chýbať – tzv. hluché choroby.
Zvláštny diagnostický význam má zvýšené svalové napätie – défense musculaire. Je príznakom podráždenia pobrušnice, prejavuje sa ako doskovité napätie brušnej steny a je následkom prestupu patologického procesu na peritoneum. Ak prestupuje mimobrušný zápal na peritoneum z mimobrušných orgánov, napr. pri bazálnej pneumónii alebo pri infarkte myokardu zadnej steny, ide o peritonizmus.
Palpácia čreva sa týka predovšetkým hrubého čreva. Palpácia zdravého čreva nie je bolestivá.
Nádory čriev, ak sú na prístupnom mieste a dosť veľké, javia sa palpačne ako väčšie alebo menšie rezistencie. Zisťujeme pri nich aj konzistenciu, uloženie a vzťah k okoliu. Zvlášť si všímame aj ich posunovateľnosť, pretože malígny nádor prerastaním do okolia časom prestáva byť posunovateľný. Avšak malígne nádory, ktoré zrastajú s pečeňou, sledujú dýchacie pohyby bránice. Pri ileitis regionalis (Crohnova choroba) a TBC tenkého čreva môže byť postihnutá ktorákoľvek časť čreva, tá je potom bolestivá na pohmat, prípadne zistíme hmatnú rezistenciu. Hmatná rezistencia je jedným z príznakov typických pre GIST-y tenkého čreva.
Auskultácia(20)
Je to dôležité vyšetrenie na posúdenie tonusu a črevnej peristaltiky. V diagnostike nádorových ochorení tenkého čreva je význam auskultácie obmedzený.
Klinické príznaky
Špecifické symptómy, či už pre benígne alebo malígne tumory tenkého čreva nie sú charakteristické a klinické prejavy závisia od lokalizácie a veľkosti tumoru. Malígne lézie majú výraznejšiu symptomatológiu, ktorá spravidla trvá kratšie ako u benígnych a jej doba sa pohybuje približne od 6 do 8 mesiacov.(10, 12, 13, 14) Priemerný vek predstavuje siedma dekáda života, pričom u malígnych tumorov je časová hranica o niečo nižšia. Pri benígnych tumoroch je vyše 50 % pacientov asymptomatických, zatiaľ čo vyše 90 % pacientov s malígnymi tumormi má klinickú symptomatológiu prítomnú už pred stanovením diagnózy.(11, 15, 16) Klinické symptómy sa môžu rozdeliť do štyroch hlavných príznakov predstavujúcich hmatnú masu, obštrukciu, krvácanie a perforáciu.
U pacientov s benígnymi tumormi je najčastejším príznakom obštrukčná bolesť vyskytujúca sa od 42 % do 70 % pacientov, pričom krvácanie (zvyčajne chronické) sa pozoruje u 20 % – 53 % pacientov. U dospelých pacientov je malý benígny tumor tenkého čreva najčastejšou príčinou intususcepcie. Hmatná masa alebo perforácia sa u benígnych tumorov vyskytuje zriedka.(17, 18, 19)
U pacientov s malígnymi tumormi je najčastejším symptómom bolesť (ktorá nie je vždy asociovaná s obštrukciou) vyskytujúca sa v 32 % do 86 % a strata na váhe (prítomná v 32 % až 67 %).(12, 17, 18, 19) Krvácanie sa pozoruje u malígnych lézií o niečo zriedkavejšie ako u benígnych.(6) Perforácia, zvyčajne uzavretá, býva prítomná u 10 % pacientov prevažne s lymfómami a sarkómami. Palpovateľná masa dilatovaných črevných kľučiek proximálne od obštruujúceho tumoru sa pozoruje asi u 25 % pacientov.(28)
Laboratórne vyšetrenia
S výnimkou zvýšenej hladiny 5-hydroxyindoloctovej kyseliny (5-HIAA) pri karcinoide, sú všetky ostatné príznaky a nálezy pri tumoroch tenkého čreva nešpecifické.(9) Pri periampulárnych tumoroch môže byť prítomná hyperbilirubinémia a zvýšené hladiny hepatálnych testov sú prítomné pri hepatálnych metastázach.
Natívne rtg snímky brucha môžu poukázať na známky parciálnej alebo kompletnej črevnej obštrukcie. Rtg pasážové snímky majú senzitivitu 53 % – 83 %, pokiaľ ide o abnormálny nález, a 30 % – 44 % pri špecificite pre tumor.(28)
Diagnostická presnosť sa môže zvýšiť až na 90 % pri použití rtg enteroklýzy, ktorá je zameraná na distendibilitu tenkého čreva.(9)
Irigografia môže byť nápomocná pri diagnostike nádorov tenkého čreva, najmä lymfómov, kde sa pozoruje zhrubnutie steny distálneho ilea pri refluujúcej kontrastnej látke.
Počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI) sa považujú za presnejšie metodiky v detekcii tumorov tenkého čreva. Od nich sú odvodené CT a MRI enteroklýza. Laurent a spol. zistili v súbore 35 pacientov s nádormi tenkého čreva abnormalitu v CT náleze v 97 % a prediktivitu tumoru v 80 %.(25) V histológii tumoru predstavovala prediktivita CT 69 % a štádium tumoru v 61 %. Z 18 malígnych tumorov CT potvrdilo extramurálny rast a hepatálne metastázy v 75 %, avšak status regionálnych lymfatických uzlín len v 25 %. Dudiak a spol. v prehľade 63 pacientov s tumormi tenkého čreva zistili, že CT bolo schopné zistiť tumor v 73 % a korektne predikovať diagnózu v 43 %.(9) Angiografia môže byť nápomocná v diagnostike nádorov tenkého čreva len zriedkavo. Angiogramy môžu byť zreteľne abnormálne u vaskulárnych hladkosvalových tumorov tenkého čreva, a môžu tiež niekedy poukázať na oklúziu periférnych vetiev mezenterickej cirkulácie vyskytujúcej sa niekedy pri karcinoidnom syndróme. Rádionuklidy ako Technéciom značkované erytrocyty sú indikované v niektorých prípadoch chronického okultného krvácania z gastrointestinálneho traktu pri negatívnych endoskopických vyšetreniach, ale určenie lokality krvácania je pri tejto metodike pomerne ťažké.(26)
Klasické rádiofarmaká, ako je 67Ga-citrát alebo 99mTc- „MIBI“ zaradíme do algoritmu vyšetrovacích metód sarkómov z mäkkých častí („soft tissue“ sarkómy) muskuloskeletálneho systému, ale v diagnostike nádorov gastrointestinálneho traktu sa využívajú len výnimočne.(26)
PET (pozitrónová emisná tomografia) s 18FDG (fluorodeoxyglukózou) sa dá využiť na zobrazenie všetkých nádorov vyššieho gradingu, bez rozdielu etiológie za predpokladu, že v nich bude vyšší stupeň glukózového metabolizmu ako je v okolitých tkanivách.(26)
Endoskopia sa čoraz častejšie používa ako diagnostická metodika ochorení tenkého čreva. Proximálna endoskopia s totálnou duodenoskopiou tvoria základ endoskopickej diagnostiky. „Push“ enteroskopia pri dostatočných skúsenostiach poskytuje možnosť zistenia ako difúznych, tak aj fokálnych lézií v oblasti jejuna.(9)
Inda poukázal na výhody intraoperačnej endoskopie (pozri nižšie) pri detekcii polypov u pacientov s familiárnou adenomatóznou polypózou. Kolonoskopia s retrográdnou ileoskopiou predstavuje cenný prínos v diagnostike primárneho lymfómu ilea, ktoré môže byť vizualizované na skúsenom pracovisku približne až v 30 %.(37)
Endosonografia (EUS) je prínosná v diagnostike nádorov tenkého čreva, hlavne duodena.
Pre intramurálne tumory je dôležité stanovenie vrstvy, kde je nádor uložený, resp. vrstvy infiltrácie. Okrem toho stanovujeme echogenicitu, štruktúru vnútra nádoru, ostrosť okrajov, veľkosť, a aj prípadnú lymfadenopatiu.(38)
Kapsulová endoskopia (KE) predstavuje výrazný pokrok v diagnostike ochorení tenkého čreva. Nejde o klasickú endoskopickú metódu, ale o bezdrôtovú techniku prenosu dát („wireless“ endoskopia) nazvanú aj „fyziologická endoskopia“.(39)
Hlavné indikácie pre vyšetrenie pacientov kapsulovou endoskopiou sú: obskúrne krvácanie v tráviacom trakte pri negatívnom ezofago-duodeno-gastroskopickom a kolonoskopickom náleze, Crohnova choroba, komplikácie pri celiakálnej chorobe (lymfóm) a podozrenie na nádorové ochorenie tenkého čreva.(39)
Peroperačná (intraoperačná) enteroskopia – ide o peroperačné vyšetrenie tenkého čreva (za palpačnej asistencie operatéra), pričom na zavedenie endoskopu do lúmenu čreva použijeme enterotómiu. Peroperačnú enteroskopiu používame hlavne u krvácajúcich pacientov, na terapiu polypóz tenkého čreva, zriedkavo na diagnostiku nejasných stavov spojených s ochoreniami tenkého čreva. Využitie má aj pri ileóznych stavoch na dôkladné odsatie a výplach tenkého čreva.(40)
„Double-balloon“ endoskopia („push and pull“) – je metodika vyšetrenia s použitím dvoch balónikov umiestnených na endoskope a „over tube“. Tento typ endoskopu má vonkajší diameter 8,5 mm a pracovnú dĺžku 200 cm. Striedaním nafukovania a uvoľnenia balónikov sa zlepšuje prográdny pohyb prístroja a ťahom pri nafúknutí oboch balónikov vyrovnávanie kľučiek jejuna a ilea, až kým prístroj dosiahne požadovanú lokalitu. Dvojbalónovým mechanizmom je možné dovybaviť aj kolonoskop, ktorý sa účinnejšie dostane do terminálneho ilea. Úvodné zobrazovacie štúdie naznačujú možný algoritmus, v ktorom by mohla byť videokapsula vyhľadávacím vyšetrením, nasledovaným „double-balloon“ endoskopiou. Vyšetrenie je v štádiu overovania a jeho diagnostický a terapeutický prínos je predmetom medzinárodných štúdií. Na Slovensku sa zatiaľ rutinne nevykonáva.(9)
Benígne nádory tenkého čreva
Leiomyóm
Leiomyómy tvoria 20 – 40 % nádorov tenkého čreva a sú jeho najčastejšími benígnymi nádormi.(27) Môžu rásť intra- a extraluminálne, pričom perforácia je zriedkavá.
Malé polypy tenkého čreva
Malé polypy tenkého čreva môžeme rozdeliť na: vilózne adenómy duodena, adenómy distálneho tenkého čreva a Peutz-Jeghersove adenómy. Diagnostickou metódou je enteroskopia, pri terapii sa môže využiť aj peroperačná endoskopia.(27)
Vilózne adenómy duodena
Najčastejšie sú lokalizované v duodene, mediálne v D2 (druhá časť duodena) a v okolí Vaterskej papily, s klinickým prejavom obštrukčného ikteru. Optimálnou diagnostickou metódou je prográdna endoskopia.
Adenómy distálneho tenkého čreva
Sú veľmi zriedkavé, proximálnejnejšie lokalizované s kauzistikami malígnej degenerácie.
Malígne nádory tenkého čreva
Gastrointestinálne stromálne nádory
Gastrointestinálne stromálne nádory (GIST-y) predstavujú skupinu nádorov rastúcich hlavne v hlbších vrstvách steny tráviacej rúry a ich stavba je charakteristická pre nádory mezenchymálne.(5, 28)
Diagnóza
V diagnostike GIST-ov využívame brušnú sonografiu, počítačovú tomografiu, magnetickú rezonanciu, kapsulovú endoskopiu a PET (protónovú emisnú tomografiu). PET a CT alebo MRI sa môžu kombinovať. EUS (endoskopická sonografia) je vhodnou vyšetrovacou alternatívou, ak je nádor v jej dosahu. Často k diagnóze dospeje až chirurg – exploratívnou laparotómiou.(5) Finálna diagnostika je histologická.
Adenokarcinómy
Duodenum
Približne 45 % všetkých adenokarcinómov tenkého čreva vzniká v duodene, z toho 15 % v prvom, 40 % v druhom a 45 % v distálnom úseku duodena.(31, 32, 33, 34, 35) Diagnostickou metódou je proximálna endoskopia s totálnou duodenoskopiou a EUS. Prispieť k diagnóze môžu aj rtg kontrastné vyšetrenia a CT event. MRI. Keďže 22 % až 71 % pacientov má postihnuté regionálne lymfatické uzliny, je potrebné vybrať a vyšetriť jednu z uzlín nad 2cm.
Jejunum a ileum
Napriek vyššie uvedeným diagnostickým metódam, k diagnóze často dospejeme až pri laparotómii.(30)
Lymfómy
V lokalite tenkého čreva incidencia lymfómu vzrastá aborálnym smerom, pričom najčastejšiu lokalitu predstavuje ileum.(23)
Diagnostickým vyšetrením je „push“ enteroskopia alebo retrográdne vyšetrenie terminálneho ilea – ak je tumor v ich dosahu – s odbermi na histológiu.
Diagnóza
je histologická.(9) Materiál získame perorálnou endoskopickou jejunálnou biopsiou alebo v priaznivom prípade vybratím postihnutej uzliny, pričom chirurgická explorácia je indikovaná pri nejasnej diagnóze a príznakoch obštrukcie alebo perforácie. Asi 30 % pacientov s Mediteránskym lymfómom má prítomné alfa ťažké proteínové reťazce v sére, v moči a v jejunálnej šťave.
Enteropatiou asociovaný T-lymfóm, sa najčastejšie pozoruje na Blízkom východe a často mu predchádza anamnéza malabsorpcie alebo celiakie. V diagnostike postupujeme ako u diferenciálnej diagnózy MAS.(9)
Primárny Hodgkinov lymfóm tenkého čreva je extrémne zriedkavý a predstavuje asi len 3 % lymfómov tenkého čreva. Pri diagnostike častejšie nachádzame mezenterickú lymfadenopatiu ako priame viscerálne postihnutie.
Sarkómy
Sarkómy tenkého čreva sú veľmi zriedkavé a predstavujú asi len 9 % tumorov tenkého čreva a 14 % z malígnych tumorov tenkého čreva. Klinická symptomatológia je závislá od typu rastu, pričom endoluminálne tumory sa prejavujú obštrukciou alebo hemorágiou, zatiaľ čo extraluminálne tumory perforáciou alebo hmatateľnou rezistenciou. Z týchto prejavov potom vychádzame pri diagnostickom postupe. Postihnutie regionálnych lymfatických uzlín u týchto tumorov je popisované u menej ako 15 % pacientov.(29)
Sekundárne nádory tenkého čreva
V tenkom čreve nájdeme metastázy z nádorov pľúc, prsníka, žalúdka, c. transversum, štítnej žľazy, teratómy, nádory maternice, semenníkov a obličiek.(4)
Ako primárny aj sekundárny sa vyskytuje melanóm.
V diagnostike je pomocou znalosť anamnézy a primárneho ochorenia pacienta. Diagnostika využíva brušnú sonografiu, rtg enteroklýzu, počítačovú tomografiu, magnetickú rezonanciu a PET), podobne ako pri nádoroch primárnych. Ak je nádor v dosahu endosonografie a „push“ enteroskopie, potom sú to metódy voľby. Kapsulová endoskopia pomáha kompletizovať vyšetrenie celého tenkého čreva pri neúspechu tradičných metód.
Literatúra
1. Peck, J. J., Shields, A. B., Boyden, A. M., et al.: Carcinoid Tumours of the Ileum. Am. J. Surg. 1983, 146,124 – 130
2. Thompson, G. B., Van Heerden, J. A., Martin, J. K. Jr., et al.: Carcinoid Tumours of the Gastrointestinal Tract: Presentation, Management and Prognosis. Surgery, 1985, 98, 1054 – 1059
3. Woods, H. F., Bax, N. D. S., Smith, J. A. R.: Small Bowel Carcinoid Tumours. World J. Surg. 1995, 9, 921 – 928
4. Bureš, J., Rejchrt, S., a kol.: Vyšetření tenkého střeva a enteroskopický atlas, Grada 2001, 296 – 299
5. Koza, I.: Gastrointestinálne stromálne tumory, Bardejovské onkologické dni 2004, zborník prednášok
6. Mazur, M. T., Clark, H. B.: Gastric Stromal Tumors: Reappraisal of Histogenesis. Am J Surg Pathol 7: 507 – 519, 1983
7. Mikhael, A. I., Bacchi, C. E., Yarbo, R. J. et al: CD34 Expression in Stromal Tumors of the Gastrointestinal Tract. Appl Immunohistochem 2: 89 – 93, 1994
8. Meittinen, M., Virolainen, M., Sarlomo-Rikala, M.: Gastrointestinal Stromal Tumors: Value of CD34 Antigen in Their Identification and Separation from True Leiomyomas and Schwannomas. Am J Surg Pathol 19: 207 – 216, 1995
9. Bunganič, I., a kol.: Choroby tenkého čreva., Grafotlač Prešov 2005, s. 162 – 183
10. Herbsmann, H., Western, I., Rosen, Y. et al.: Tumours of small intestine. Curr. Prob. Surg. 1980, 17, 123 – 128
11. Wilson, J. M., Melvin, D. B. et al.: Primary malignancies of the small bowel: a report of 96 cases and review of the literature. Am.Surg. 1984, 180, 174 – 179
12. Silbermann, H.,Crichlow, R. W.,Caplan, H. S.: Neoplasms of the small bowel. Am. J. Surg. 1984, 180, 157 – 162
13. Gupta, S.: Primary tumours of the small bowel: a clinicopathological study of 58 cases. J. Surg Oncol. 1982, 20, 161 – 169
14. Desa, I., Bridger, F., et al.: Primary jejunoileal tumours: a review of 45 cases. World J Surg. 1991, 13, 81 – 88
15. Collin, C. F., Amerson, J. R. et al.: Primary malignant small bowel tumors: clinical imitators of benign disease. Surg. Gastroenterol. 1982, 1, 203 – 210
16. Brophy, C., Cahow, C. E.: Primary small bowel malignant tumours. Am. Surg. 1989, 55, 408 – 416
17. Herbsmann, H., Western, L., Rossen, Y. et al.: Tumors of the small intestine. Curr. Probl. Surg. 1980, 17, 123 – 130
18. Zollinger, R. M., Sternfeld, W., Schreiber, H.: Primary neoplasms of the small intestine. J Surg. 1986, 151, 654 – 659
19. Ashley, S. W., Wells, S. A.: Tumours of the small intestine. Sem. Onc. 1988, 15, 116 – 121
20. Novotný, R.: Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. In: Bunganič, I. a kol.: Choroby tenkého čreva, Grafobal Prešov, 2005, s. 25 – 33
21. Odze, R. D., Goldblum, J. R., Crawford,J.: Surgical pathology of the gastrointestinal tract, liver, biliary tract and pancreas, 1st ed. Sounders, Philadelphia 2004
22. Fletcher, C. D. M.: Diagnostic Histopathology of Tumors., 2nd edit., Vol 1, Churchill Livingstone, London, 2000
23. Bunganič, I., Fedurco, M., Krajňák, J., Mlkvý, P., Straka, Ľ.: Neliečená celiakia, lymfómy tenkého čreva Gastroenterol. prax 2005; 4 (1): 42 – 47
24. Bureš, J., Rejchtr, S. a kol.: Celiakie. v: Vyšetření tenkého střeva a enteroskopický atlas, Grada, 2001, s. 211
25. Laurent, F., Raynaud, M., Biset, J. M. et al.: Diagnosis and categorisation of small bowel neoplasms: role of computered tomography. Gastroint. Radiol. 1991, 16, 115 – 121
26. Makaiová, I.: Princípy metód nukleárnej medicíny. V monografii: Ďuriš, Hulín, Bernadič: Princípy internej medicíny. SAP – Slovak Academic Press, 2001: 465 – 497
27. Wilson, J. M., Melvin, D. B., Gray, G., Thorbjornson, B.: Benign Small Bowel Tumours. Am. J. Surg. 1985, 187, 247 – 252
28. Mlkvý, P.: Nádory tenkého čreva. In: Bunganič, I. a kol.: Choroby tenkého čreva, Grafobal Prešov, 2005, s. 162 – 183
29. Skandalakis, J. E., Gray, S. W.: Smooth muscle tumours of the small intestine: a review of the 2325 cases. In Springfield II: Charles, C. Thomas, 1962, 112 – 117
30. Travis, S. P. L., Taylor, R. H., Misiewicz, J. J.: Tumours of small intestine. Gastroenterology-consultant. Blackwell Sci Publ. 1993, 237 – 242
31. Ouriel, K., Adams, J.: Adenocarcinoma of the small intestine. Am. J. Surg. 1984, 147, 66 – 71
32. Lai, E. G. S., Doty, J. E., Irwing, C.,Tompkins, R. K.: Primary adenocarcinoma of the duodenum: Analysis of the survival. World J. Surg. 1988, 12, 695 – 699
33. Awlmark, A., Anderson, A., Larson, A.: Primary carcinoma of the duodenum. Am. Surg. 1980, 191, 13 – 18
34. Brennan, M. F.:Duodenal cancer. Asian J Surg. 1990, 13, 204 – 207
35. Morgan, D. F., Busutil, R. W.: Primary adenocarcinoma of the small intestine. Am. J. Surg. 1977, 134, 531 – 537
36. Vavrečka, A.: Choroby pankreasu. V monografii: Ďuriš, Hulín, Bernadič: Princípy internej medicíny. SAP – Slovak Academic Press, 2001: 1192 – 1193
37. Ashley, S. W., Wells, S. A.: Tumours of the small intestine. Sem. Onc. 1988, 15, 116 – 121
38. Makovník, P.: Endosonografia tenkého čreva. In: Bunganič, I. a kol.: Choroby tenkého čreva, Grafobal, Prešov, 2005, s. 63 – 69
39. Jurgoš, Ľ.: Kapsulová enteroskopia. In: Bunganič, I. a kol.: Choroby tenkého čreva, Grafobal, Prešov, 2005, s. 91 – 94
40. Marko, Ľ.: Intraoperačná enteroskopia. In: Bunganič, I. a kol.: Choroby tenkého čreva, Grafobal, Prešov, 2005, s. 88 – 90