Ivan Pleško
Tenké črevo predstavuje s asi 75 % najdlhšiu časť zažívacieho traktu a zároveň takmer 90 % jeho absorbčného povrchu. Skladá sa z troch častí, ktoré nie sú výraznejšie oddelené. Je to duodenum, tvoriace proximálnu časť tohto orgánu s dĺžkou asi 25 – 30 cm, po ňom nasleduje jejunum, asi 2,5 m dlhé, ktoré končí zhruba 3,5 metra dlhým ileom. Až 95 % všetkých zhubných nádorov tenkého čreva tvoria adenokarcinómy, karcinoidy, lymfómy a leiomyosarkómy, pričom samotné adenokarcinómy predstavujú celú polovicu a v niektorých krajinách majú i väčší podiel na nádoroch tohto orgánu.(1) Distribúcia uvedených morfologických typov zhubných nádorov nie je rovnaká v jednotlivých častiach tenkého čreva. V samotnom duodene je viac adenokarcinómov ako v jejune a ileu dohromady, kým počty karcinoidov v ileu sú trojnásobne vyššie ako v ostatných dvoch častiach tenkého čreva. Na druhej strane výskyt sarkómov je v jednotlivých sublokalizáciách tenkého čreva rovnomernejší.(1)
Proximálna časť tenkého čreva je pokračovaním žalúdka, ktorý predstavuje orgán s veľmi vysokým počtom nádorov hlavne v Japonsku, ale i v mnohých menej vyspelých a rozvojových krajinách. Na druhej strane hrubé črevo, do ktorého tenké črevo vyúsťuje je orgánom s dominantným postavením zhubných nádorov vo vyspelých a bohatých krajinách. Naviac, tenké črevo obsahuje veľmi rýchlo sa množiace bunky a prichádza do bezprostredného styku so všetkým karcinogénmi, prítomnými v požitej strave a nápojoch. Dalo by sa teda očakávať, že pôjde o orgán s vysokou frekvenciou zhubných nádorov. Napriek uvedeným predpokladom a východiskám sú zhubné nádory tenkého čreva extrémne zriedkavé. Túto skutočnosť odzrkadľuje nepatrný počet prác zameraných na štúdium ich epidemiológie. Ani vo väčšine monografií, prípadne v porovnávacích medzinárodných štúdiách incidencie a mortality alebo vývoja oboch ukazovateľov v čase, nádory lokalizované v tenkom čreve chýbajú. Údaje z krajín s veľkými počtami populácie a dobrou, dlhodobou evidenciou zhubných nádorov spolu s výsledkami rozsiahlych medzinárodných projektov nám však dovoľujú vytvoriť si pomerne komplexný obraz aj o epidemiológii zhubných nádorov tenkého čreva.(1, 2, 3)
Ako bolo už uvedené, ide o veľmi zriedkavé malígne ochorenie, s malou prevahou u mužov. Posledné dostupné globálne údaje za obdobie 1993 – 1997 indikujú vyššie riziko u príslušníkov čiernej rasy. Najvyššie hodnoty incidencie sa zaznamenali u černochov v niektorých oblastiach USA, a to 2,1 až 3,7 na 100 000 mužov ročne.(1, 4)
Vo väčšine európskych štátov sa hodnoty incidencie u mužov pohybovali v rozmedzí 0,5 až 0,8 na 100 000. Iba v ojedinelých regiónoch presiahli hodnotu 1/100 000 mužov. U žien boli v USA zaznamenané taktiež najvyššie hodnoty incidencie u čiernych žien, a to od 1,1 do 2,1/100 000. V Európe dosahovali najvyššie hodnoty 1,1 až 1,4/100 000, vo väčšine sledovaných oblastí a štátov sa však pohybovali okolo 0,5 až 0,8/100 000 žien. Slovensko sa s incidenciou 0,7 u mužov a 0,4 u žien zaraďuje medzi bežný európsky priemer.(4)
Trendy incidencie tohto ochorenia v čase nevykazujú väčšie zmeny. V dlhodobom sledovaní v niektorých oblastiach USA sa zistil mierny nárast incidencie u mužov, kým u žien bola zaznamená stabilizácia až mierny pokles. Podobné výsledky boli zaznamenané i v Európe. Na Slovensku sú hodnoty incidencie dlhodobo stabilizované. Zhubné nádory tenkého čreva sa všeobecne vyznačujú zlou prognózou a preto trendy mortality prebiehajú paralelne s incidenciou. Zlú prognózu tohto ochorenia indikuje aj pomerne malý podiel chorých, ktorí prežívajú 5 rokov. Výsledky získané v rámci medzinárodnej štúdie EUROCARE-3 ukázali, že európsky podiel prežívania 5 rokov po stanovení diagnózy u ochorení zaznamenaných vo vybraných štátoch a regiónoch Európy v rokoch 1990 – 1994 dosahoval iba 37,6 % u mužov a 39,2 % u žien. Slovensko sa hodnotou 26,6 % u mužov a 44,4 % u žien zaraďuje medzi krajiny s lepším prežívaním ako v Škótsku a Španielsku.(5) Podiely 5-ročného prežívania v USA u pacientov diagnostikovaných v rokoch 1973 – 1987 boli najvyššie – až 92 % pre karcinoidy a najnižšie – 4 0 % pre sarkómy.(1)
Špecifické hodnoty incidencie i mortality podľa veku naznačujú, že toto ochorenie začne viac alebo menej narastať až po 30. roku života, s rýchlejším vzostupom po 50. roku života.(1, 3)
Rizikové faktory vzniku zhubných nádorov tenkého čreva sú rozdielne pre jednotlivé morfologické typy. V prípade najčastejších adenokarcinómov sú viac ohrozené osoby s regionálnou enteritídou, Peutz-Jegherovým syndrómom, ďalej familiárnou polypózou a Gardnerovým syndrómom. Určitú úlohu v prevencii vzniku adenokarcinómov môže hrať i rýchla proliferácia buniek tvoriacich epitelovú výstelku tenkého čreva. Konečne ochrannú funkciu môže hrať i vysoká produkcia IgA, v tenkom čreve, poskytujúca ochranu pred karcinogénnymi vírusmi.(3)
Vyšší výskyt argetafinných karcinoidných tumorov sa zdôvodňuje vysokou koncentráciou argentafinných buniek v ileu. V prípade lymfómov sa poukazuje na vysoké premorenie populácie parazitmi, hlavne v niektorých oblastiach Blízkeho východu, napr. v pásme Gazy. K vzniku lymfómov tenkého čreva môžu prispievať i imunodeficientné stavy a coeliacia – netropická sprue.(3)
Skôr sa však hľadajú príčiny prečo sú zhubné nádory v tenkom čreve zriedkavé a v susednom hrubom čreve veľmi časté. Poukazuje sa hlavne na veľké počty rôznych anaerobných baktérií v hrubom čreve, ktoré menia žlčové kyseliny na karcinogény a na druhej strane na malé počty uvedených baktérií v tenkom čreve. Uvažuje sa aj o podstatne rýchlejšom transporte potravín cez tenké črevo a vyššie zriedenie prípadných karcinogénov v tekutejšom obsahu tenkého čreva. Pokusy na laboratórnych zvieratách indikujú vysokú aktivitu benzopyrén hydrolázy, ktorá mení benzopyrén na menej aktívne metabolity práve v tomto orgáne. Tento enzým bol zistený aj v tenkom čreve u ľudí.(3)
Vzhľadom na nízky výskyt, ale i nedostatočne prebádanú etiológiu nie je sekundárna prevencia formou plošného skríningu zdôvodnená. Skôr pôjde o sledovanie osôb postihnutých vyššie uvedenými, pomerne zriedkavými ochoreniami. V primárnej prevencii sa poukazuje na potrebu zníženia ochorení spôsobených parazitmi v silne zamorených populáciách Blízkeho východu a severnej Afriky zlepšením hygieny.(3)
Literatúra
1. Thomas, R. M., Sobin, L. H.: Gastrointestinal cancer. Cancer 1995; 75, (Suppl. to January 1, 1995): 154 – 170
2. Levi, F., La Vecchia, C., Franceschi, S., Te, V. C.: Morphologic analysis of digestive cancer from the registry of Vaud, Switzerland. Br. J. Cancer 1991; 63: 567 – 572
3. Lightdale, C. J., Koepsell, T. D., Sherlock, P.: Small intestine. In: Scottenfeld, D., Fraumeni, J. E., (eds.): Cancer epidemiology and prevention. Philadelphia, W. B. Saunders 1982: 692 – 702
4. Parkin, D. M., Whelan, S. L., Ferlay, J., et al.: (eds.): Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII. IARC Scientific Publications No. 155. Lyon, IARC 2002: s. 781
5. Sant, M., Aareleid, T., Berrion, F., et al.: EUROCARE-3: Survival of cancer patients diagnosed 1990 – 1994 – results and commentary. Ann. Oncol. 2003, 14. Suppl. 5, s. V61 – V118