Karel Kroupa
Súčasný stav problematiky
Podobne ako pre solídne malígne tumory gastrointestinálneho traktu (GIT) v inej lokalizácii platí, že chirurgická resekcia je jedinou terapeutickou metódou s potenciálne kuratívnym efektom. Stanovenie diagnózy karcinómu žalúdka je indikáciou na primárny chirurgický zákrok, aj keď vývoj neoadjuvantnej chemoterapie by do budúcnosti mohol priniesť zmeny.
Vo všeobecnosti možno konštatovať zlepšenie výsledkov chirurgickej liečby karcinómu žalúdka, ktoré sa netýka iba Japonska a ďalších ázijských krajín. V Anglicku klesla pooperačná mortalita z 15 % na 7 %, zastúpenie včasného karcinómu (EGC) stúplo z 1 % na 15 %, počet potenciálne kuratívnych resekcií stúpol z 31 % na 53 % a 5-ročné prežívanie po kuratívnych resekciách z 31 % na 53 %.(1) Podobné lepšie výsledky boli zaznamenané vo Švédsku, Francúzsku a ďalších európskych krajinách. Naproti tomu v USA sú výsledky bez zmeny. Operačná mortalita je 7 %, prežívanie 5 rokov po resekcii 19 % a po R 0 resekcii 35 %.
Lepšie výsledky prežívania pacientov v Japonsku sú stálym predmetom sporov, ktoré vedú až k úvahám o odlišnej biologickej povahe karcinómu v ázijských krajinách. Podstata rozdielnosti prežívania je však predovšetkým vo včasnej diagnostike karcinómu v Japonsku. Výskyt EGC v USA je 20 % oproti 50 % výskytu v Japonsku. Ale prežívanie po resekcii EGC je rovnaké v Japonsku, Európe i v USA. Rozdiely vo výsledkoch sú ďalej v častejšom výskyte karcinómu v hornej tretine žalúdka s horšou prognózou v západných krajinách, častejšom zastúpení vyšších štádií pokročilých tumorov a polymorbidita pacientov. Japonci zdôrazňujú podiel radikálnej lymfadenektómie na výsledkoch prežívania i správneho určenia štádia ochorenia. Na rozdielnych výsledkoch sa nepochybne podieľa i odlišná klasifikácia karcinómu žalúdka. V Japonsku používaná klasifikácia JRSGC z roku 1998 je s UICC klasifikáciou z roku 1997 porovnateľná iba v IA štádiu. Neporovnateľnosť ďalších štádií spôsobuje predovšetkým rozdiel v definícii regionálnych lymfatických uzlín (Tabuľka č. 1).(6)
1. TNM klasifikácia
Tabuľka TNM klasifikácie je uvedená v kapitole Diagnostika karcinómu žalúdka.
Tumor žalúdka sa môže šíriť cez muscularis propria do závesných aparátov žalúdka (ligamentum gastrocolicum, hepatogastricum, splenogastricum, omentum majus, minus) bez penetrovania cez serózu. Takýto tumor klasifikujeme ako T2, ak je infiltrácia viscerálneho peritonea prítomná, ide o T3. Okolitými štruktúrami žalúdka sú pečeň, pankreas, colon transversum, bránica, oblička a nadoblička, stena brušná, tenké črevo a retroperitoneum. Intramurálne šírenie do dvanástnika alebo pažeráka sa klasifikuje podľa najhlbšej infiltrácie do týchto orgánov alebo žalúdka.
2. Indikácie operácie
Indikačné kritériá pre chirurgickú liečbu karcinómu žalúdka sú pomerne široké, keďže k predĺženiu života a zlepšeniu jeho kvality prispieva aj paliatívna resekcia žalúdka. Okrem asymptomatického verifikovaného karcinómu žalúdka je najčastejšou možnosťou krvácanie, nepriechodnosť (infiltrácia ezofagokardiálneho prechodu, pyloru, skirrhus žalúdka) alebo perforácia karcinómu žalúdka. Relatívna indikácia je pri malom lokálnom náleze s mnohopočetným metastatickým postihnutím vzhľadom k pooperačnej morbidite a mortalite.
Rozhodnutie o kuratívnej alebo paliatívnej resekcii závisí od niekoľkých hľadísk: rozsah resekcie, rozsah lymfadenektómie a rozsah resekcie pri prerastaní do okolitých orgánov.
Pri laparotómii je nutná revízia celej dutiny brušnej so zhodnotením rozsahu lokálneho nálezu, ale i vzdialených prejavov metastatického rozsevu. Cytologické vyhodnotenie buniek odobratých z Douglasovho priestoru alebo perigastrickej tekutiny, ktorého cieľom je nález malígnych buniek zhoršujúcich prognózu pacienta nepatrí v súčasnosti do škály rutinných vyšetrení.(8) V malej panve však môžeme nájsť lokálnu karcinózu alebo metastatické postihnutie ovárií (Krukenbergov tumor). Dôležité je zhodnotenie resekability pri plánovanej gastrektómii. Pretíname preezofageálnu avaskulárnu krkvu a natupo preparujeme v hiatus oesophagicum, kde si verifikujeme voľný abdominálny pažerák (napriek tomu, že v rámci stagingu karcinómu žalúdka je rutinným vyšetrením endoskopická USG-EUS). Pri proximálnej lokalizácii karcinómu to samozrejme s rýchlou biopsiou resekčnej línie rozhoduje o transhiatálnom alebo abdominotorakálnom prístupe. Po preťatí hepatogastrického ligamenta hodnotíme rozsah uzlinových metastáz v oblasti kompartmentu II. Kocherovým manévrom posúdime stav lymfatickej uzliny pod hlavou pankreasu a po otvorení bursa omentalis dokončujeme staging revíziou kompartmentu III.
Perioperačnou revíziou rozhodujeme o možnej R0 resekcii. R1 resekciu stanovuje vždy patológ, a to nielen rýchlou perioperačnou biopsiou, ale aj v definitívnom histologickom zhodnotení. Ak je zrejmé, že resekcia bude v kategórii R2 s makroskopicky pozitívnym resekčným lemom, nie je indikovaná rozšírená lymfadenektómia.
V predoperačnej príprave sa prihliada k nutričnému stavu pacienta, stavu hydratácie, veku a pridruženým ochoreniam. Dôraz na predoperačnú dychovú rehabilitáciu, funkčné vyšetrenie pľúc a stav bakteriálneho osídlenia dýchacích ciest redukuje pooperačné pľúcne komplikácie, a teda aj morbiditu a mortalitu. Pri pokročilých nálezoch je pravidlom prítomnosť zlého nutričného stavu pacienta, kde nie je účelná dlhá príprava, keďže nezlepšuje výsledky.
3. Včasný karcinóm žalúdka (EGC)
Včasný karcinóm žalúdka je tumor ohraničený na sliznicu alebo submukózu, bez ohľadu na postihnutie lymfatických uzlín, s prežívaním 5 rokov – 90 % a 10 rokov 85 %.
Mukózny typ EGC (mEGC): metastatické postihnutie v lymfatických uzlinách sa vyskytuje u 3 – 5 % pacientov, ale pri submukóznom EGC (sEGC) sú metastázy prítomné až u 16 – 25 %.(1) EGC môže byť riešený endoskopickou resekciou mukózy (EMR) až totálnou gastrektómiou s D2 disekciou lymfatickej drenáže. Podľa japonských autorov pri mEGC disekcia uzlín nie je nutná, ak je priemer tumoru bez ulcerácie menší ako 3 cm a môže byť riešený EMR alebo wedge laparoskopickou resekciou.(1)
Pri sEGC je nutná D2 disekcia lymfatických uzlín a rozsah resekcie žalúdka je od limitovanej resekcie (modifikovaná resekcia) až po totálnu gastrektómiu.
Rakúski autori v súbore 130 pacientov s EGC uskutočnili resekčný výkon s D2 disekciou uzlín podľa JRSGC. Dosiahli porovnateľné výsledky 5- a 10-ročného prežívania s výsledkami japonských autorov 74,6 % a 62,1 %, s pooperačnou morbiditou 13,1 % a mortalitou 1,5 %.(12)
4. Pokročilý karcinóm žalúdka
K najpodstatnejším problémom chirurgickej taktiky riešenia karcinómu žalúdka patrí:
– rozsah resekcie orgánu (totálna alebo subtotálna gastrektómia)
– rozsah disekcie lymfatickej drenáže
– indikácia splenektómie
4.1. Rozsah resekcie
žalúdka (R kategória resekcie)
Cieľom radikálneho resekčného výkonu je dosiahnuť mikroskopicky čisté resekčné línie. R0 resekcia znamená mikroskopickú negativitu orálnej, aborálnej i radiálnej resekčnej línie žalúdka, R1 resekcia mikroskopickú pozitivitu resekčnej línie a R2 resekcia jej makroskopickú pozitivitu.
4.1.1. Totálna alebo subtotálna
gastrektómia pri nádoroch dolnej polovice žalúdka
Subtotálna resekcia žalúdka je indikovaná pri malých karcinómoch v distálnej časti žalúdka (menší ako 2 cm) s predoperačne histologicky dokázanou intestinálnou rastovou formou. Resekčná línia je na malej kurvatúre subkardiálne a na veľkej kurvatúre asi 3 – 4 cm nad prechodom arteria gastroepiploica dx. a arteria gastroepiploica sinistra. Arteria gastrica sinistra (AGS) sa liguje pri odstupe z truncus coeliacus (TC). Výživa žalúdka je z arteria gastroepiploica sinistra a vasa gastrica brevia.
Rekonštrukcia: gastroenteroanastomóza (GEA) sa konštruuje väčšinou retrokolicky omega kľučkou alebo podľa Rouxa (GEA ypsiloniformis Roux-Y), ale vždy s Braunovou jejunojejunoanastomózou. Prednostne sa konštruuje GEA podľa Rouxa s dostatočne dlhou (30 – 40 cm) exkludovanou prvou kľučkou jejuna. V prípade vyššieho rizika lokálnej recidívy sa odvodná kľučka našíva antekolicky.
Totálnu gastrektómiu z nevyhnutnosti určuje rozsah postihnutia žalúdka v snahe dosiahnuť R0 resekciu a nevyžaduje diskusiu. Problémom je indikácia totálnej gastrektómie z princípu. Tento problém bol búrlivo diskutovaný najmä v 70. rokoch 20. storočia. K argumentom zástancov tejto indikácie patrí predovšetkým zdôrazňovaná vyššia radikalita výkonu, čo sa týka resekcie žalúdka, ale i disekcie lymfatických uzlín. Ďalším argumentom je ťažko odhadnuteľná resekčná línia od tumoru, predovšetkým pri karcinóme malej kurvatúry s intramurálnym šírením a multifokálnosť karcinómu.
S týmto problémom sa zaoberali 3 prospektívne randomizované štúdie, ktoré nepotvrdili lepšie prežívanie pacientov, ale ani vyšší počet pooperačných komplikácií po totálnej gastrektómii. Pracovná skupina z Memorial Sloan Kettering Cancer Center pozorovala po gastrektómii malé zlepšenie prognózy len pri T3 a T4 tumoroch. V zásade platí, že ak je možné zachovať proximálny resekčný okraj od tumoru 6 cm (pri tumoroch postihujúcich muscularis 2 cm), je prvou metódou voľby subtotálna resekcia. Indikácia totálnej gastrektómie z dôvodu lepšej disekcie uzlín (zvlášť parakardiálnych) neobstojí, pretože ich disekcia je možná i pri subtotálnej resekcii. Problémom je difúzny karcinóm v klasifikácii podľa Lauréna, kedy dochádza k šíreniu tumoru v stene žalúdka do väčšej vzdialenosti submukózne a subserózne a rozsah postihnutia sa endoskopicky alebo makroskopicky nedá presne stanoviť.(19) Ak je diferenciácia tumoru verifikovaná predoperačne, mala by byť bezpečná resekčná línia vo väčšej vzdialenosti.
Dlhodobé funkčné výsledky po subtotálnej resekcii sú lepšie ako po totálnej gastrektómii.
Rekonštrukcia: po gastrektómii bolo popísaných viac ako sto spôsobov rekonštrukcie, no v zásade sú možné tri základné princípy: priama ezofagojejunoanastomóza, ezofagoduodenálna interponovaná kľučka jejuna a pouche. Najviac sa využíva Roux-Y rekonštrukcia (54 %), interpozícia jejunálnej kľučky v modifikácii podľa Longmirea (40 %) a konštrukcia pouche najčastejšie v modifikácii Peipera-Siewerta, alebo Herfartha (16 %). Funkčné výsledky po Roux-Y rekonštrukcii sú najmä v prvom roku horšie, ale postupne dochádza k vymiznutiu udávaných problémov v porovnaní k pomerne zložitejším dvom rekonštrukčným výkonom. Keďže karcinóm žalúdka je ochorením najmä 6. a 7. decénia, je voľba rekonštrukcie Roux-Y lepšou voľbou ako dva podstatne komplikovanejšie ostávajúce spôsoby rekonštrukcie.
4.1.2 Totálna gastrektómia alebo proximálna
resekcia pri tumoroch hornej polovice žalúdka
Taktika riešenia karcinómu v proximálnej polovici žalúdka je zložitejší problém ako v jeho distálnej časti. Výskyt tumorov tejto lokalizácie v západných krajinách narastá. Problém rozsahu resekcie je v R kategórii výkonu, ale i nutného rozsahu lymfadenektómie. Lymfatické uzliny pozdĺž malej a veľkej kurvatúry, infrapylorické a suprapylorické patria do prvej etáže lymfatickej drenáže. Pri proximálnej resekcii je ich disekcia obmedzená, napriek dostatočnej radikalite resekcie z hľadiska resekcie žalúdka.
Kitamura v rozsiahlej retrospektívnej štúdii 1 691 pacientov, z ktorých sa 82 podrobilo proximálnej resekcii a 150 totálnej resekcii, zistil, že metastázy v lymfatických uzlinách distálnej polovice žalúdka boli dokázané pri tumoroch prerastajúcich muscularis propria. Z toho vyplývajú i doporučenia taktiky riešenia tejto lokalizácie karcinómu: proximálnu resekciu indikujeme ak tumor zasahuje do muscularis propria. Totálna gastrektómia je indikovaná v prípade presahovania hĺbky invázie muscularis propriae.(11)
4.1.3 Rozšírené resekcie pokročilých tumorov žalúdka
Pokročilý karcinóm žalúdka môže prerastať do okolitých tkanív a orgánov, najčastejšie do pažeráka (20 %), omentum majus (15 % ), pankreasu (3 %), mesocolon transversum alebo do colon transversum (3 %), sleziny (2 %), ľavého laloka pečene, ale aj do ľavej obličky a nadobličky.(20)
Perioperačne je ťažké rozhodnúť, či ide o zápalovú reakciu alebo ozajstné prerastanie tumoru žalúdka do okolitých orgánov a ak nie sú prítomné distančné metastázy, je dobrá šanca na R0 resekciu multiviscerálnou resekciou en bloc. V žiadnom prípade nie je indikované rozrušovanie možnej infiltrácie, lebo v takom prípade hrozí diseminácia nádorových buniek a výkon považujeme za R1 resekciu. Ale ani lokálna karcinóza, ktorá je riešiteľná parciálnou peritonektómiou, nemusí byť kontraindikáciou výkonu. Päťročné prežívanie pri R0 multiviscerálnych resekciách bolo v Memorial Sloan Kettering Cancer Center u 31 % pacientov. Literárne údaje potvrdzujú, že R0 resekcia je rozhodujúcim kritériom pre prognózu pacienta.
5. Rozsah disekcie
lymfatických uzlín (D kategória)
Je najkontroverznejšou témou v rámci resekčných výkonov pre karcinóm žalúdka, a to vplyvom na prežívanie a klasifikáciu. Postihnutie lymfatických uzlín pri karcinóme žalúdka je po R-klasifikácii druhým najdôležitejším nezávislým prognostickým faktorom. Metastatické postihnutie lymfatických uzlín sa vyskytuje asi u 50 – 70 % pacientov a je v závislosti od T-kategórie.(15, 18, 21) Pri ich postihnutí klesá 5-ročné prežívanie a rovnako klesá aj priaznivá prognóza podľa počtu postihnutých lymfatických uzlín.(18)
Na základe exaktne dokumentovaných výskumov JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) na viac ako 10 000 pacientoch bolo konštatované významné zlepšenie prognózy pacientov najmä v II. a III. štádiu pri postupnej intenzifikácii rozsahu lymfadenektómie, čo v dôsledku vedie k zväčšeniu počtu odstránených lymfatických uzlín. Následne to samozrejme ovplyvňuje aj staging, lebo makroskopicky negatívne uzliny, ktoré sú po histologickom vyšetrení pozitívne, posúvajú pacienta do vyššieho štádia ochorenia, čo zlepšuje prognózu pacientov v nižších štádiách. Vo vyšších štádiách ochorenia však táto preradená skupina pacientov paradoxne zlepšuje prognózu tejto skupiny, lebo tieto uzliny neboli infiltrované intenzívne.
Pri lymfadenektómii rozlišujeme tzv. kompartmenty, ktoré obsahujú rôzne skupiny lymfatických uzlín (obr. č. 1, 2, 3):
• Kompartment I obsahuje perigastrické uzliny (1 – 6 podľa JRSGC)
• Kompartment II sú uzliny pri truncus coeliacus (7 – 9), uzliny pozdĺž arteria lienalis (11) a hilu sleziny (10)
• Kompartment III obsahuje uzliny pri ligamentum hepatoduodenalis (12) retropankreatické (13), uzliny v radixu mesenteria (14)
• Kompartment IV obsahuje uzliny pri arteria colica media (15) a paraaortálne (16)
5.1. Disekcia uzlín v Japonsku
JRSGC klasifikuje lymfatické uzliny do 16 skupín, ktoré sú rozdelené do 4 etáží (N1- N4). Rozličná lokalizácia tumoru vyžaduje rôznu disekciu uzlín. Rozsah disekcie vyjadruje D kategória. D0 disekcia znamená nekompletné odstránenie uzlín prvej etáže (N1). Ako D2 disekciu označujeme odstránenie uzlín druhej etáže (N2). Podľa zistení JRSCG z roku 1994 v prípade prerastania tumoru cez muscularis propria, alebo pri zasahovaní do subserózy (T2), je postihnutie N2 uzlín v 8 – 3 %. Pri penetrácii tumoru serózou (T3), je postihnutie lymfatických uzlín až 40 % a menší rozsah disekcie uzlín ako D2 je neprijateľný.
D2 disekcia lymfatickej drenáže je v Japonsku a ďalších ázijských krajinách štandardnou súčasťou resekcie žalúdka pre karcinóm. Disekcia lymfatických uzlín podľa japonských štúdií zlepšuje prežívanie. Maruyama uvádza 5-ročné prežívanie po D2–3 disekcii uzlín 67,9 %, po D1 disekcii 48,7 % a po D0 disekcii 20,5 %. Lymfadenektómia znižuje i vznik lokálnych recidív: 29,6 % po D2–3 disekcii, oproti 23,4 % po D0–1 disekcii.(13)
5.2. Disekcia uzlín v Európe a USA
Chirurgovia západných krajín kritizujú japonský systém klasifikácie disekcie uzlín, ktorý považujú za komplikovaný a ťažko použiteľný v rutinnej praxi. Na druhej strane, podstatná väčšina považuje lymfadenektómiu pri karcinóme žalúdka za nevyhnutnú súčasť resekcie s vplyvom na prežívanie.
Prospektívne randomizované európske štúdie mali dať odpoveď na otázku, či D2 lymfadenektómia zlepší výsledky chirurgickej liečby karcinómu žalúdka oproti dovtedy praktizovanej nesystematickej lymfadenektómii, spadajúcej do D0–1 kategórie podľa japonských autorov.
Britská štúdia (Medical Research Council – MRC, Trial ST01) v rokoch 1986 – 1993 so súborom 400 pacientov porovnávala dve skupiny pacientov, z ktorých 200 malo D1 disekciu a 200 D2 disekciu lymfatických uzlín. Pacienti s D2 disekciou mali v porovnaní s D1 disekciou signifikantne vyššiu pooperačnú morbiditu a mortalitu, 46 % vs. 28 % (p < 0,001), a významne vyššiu hospitalizačnú mortalitu, 13 % vs. 6 %. Päťročné prežívanie bolo bez rozdielu oboch skupín 35 % po D 1 disekcii a 33 % po D 2 disekcii.
V rokoch 1989 až 1993 bolo do holandskej štúdie (Dutch Gastric Cancer Group) zaradených 380 pacientov s D1 disekciou a 331s D2 disekciou. V začiatku štúdie boli operácie vykonávané pod dohľadom japonských chirurgov. Pooperačná morbidita po D2 disekcii oproti D1 disekcii bola znovu podstatne vyššia, 43 % vs. 25 % (p < 0,001), podobne i mortalita, 10 % vs. 4 %. Výsledky oboch štúdií vyzneli vo výrazný neprospech D2 disekcie, ktorej vysoká pooperačná morbidita a mortalita bola predovšetkým v dôsledku splenopankreatektómie uskutočnenej k disekcii uzlín pozdĺž lienálnych ciev a v hile sleziny. Holandská štúdia bola následne podrobená ostrej kritike, pretože 331 radikálnych resekcií s D2 disekciou uskutočnilo počas 4 rokov 85 chirurgov a jeden chirurg vykonal priemerne 1 resekciu za rok. Japonskí autori zdôrazňujú, že pri zmene taktiky z D1 disekcie na D2 disekciu trvá viac ako 10 rokov, pokiaľ sa dosiahne mortalita 5 %. Ale bez ohľadu na túto skutočnosť sa distálna resekcia pankreasu so splenektómiou, umožňujúcou disekciu uzlín 10 a 11, stala neprijateľným výkonom.
V protiklade k tomuto faktu boli uvedené výsledky monocentrických aj multicentrických štúdií, ktoré dokázali, že D2 lymfadenektómie sa dajú vykonať bez zvýšenia morbidity a mortality.(15) Nárast mortality a morbidity v holandskej a britskej štúdii sa dával do priameho súvisu so splenektómiou a distálnou resekciou pankreasu pri D2 lymfadenektómii. Pri analýze pacientov bez distálnej resekcie pankreasu a splenektómie bol dokázaný signifikantný pokles rizika lokálnej recidívy o 12 % a predĺženie prežívania pacientov.(3)
Rozsah lymfadenektómie pri karcinóme žalúdka nie je definitívne doriešený, po imunohistochemických vyšetreniach uzlín u pacientov pN0 boli nájdené mikrometastázy až u 90 % pacientov.(14) D2 lymfadenektómiou sa môže vyliečiť 10 – 30 % pacientov s postihnutím uzlín v kompartmentu II, u ktorých by po D1 disekcii došlo pravdepodobne k lokálnej recidíve z infiltrácie lymfatických uzlín.(15)
V roku 1993 navrhol Sue-Ling D2 disekciu bez splenopankreatektómie, ktorá je označovaná ako modifikovaná D2 lymfadenektómia. Technika spočíva v odstránení prednej skupiny uzlín (uzliny pozdĺž veľkej a malej kurvatúry, uzliny 1 – 6 podľa japonských autorov) a odstránenie strednej skupiny uzlín (vetvenie truncus coeliacus, 7 – 9 a 11, ide o uzliny prvých 5 cm priebehu a. lienalis, ktoré je možné odstrániť bez distálnej resekcie pankreasu).
Cushieri v roku 1999 uviedol výsledky porovnania modifikovanej D2 disekcie a D1 disekcie. Pacienti s D2 disekciou (n = 122) mali nižšiu pooperačnú mortalitu, 8,3 % vs. 12 %, a nižší počet pooperačných komplikácií, 28 % vs. 36 %. Podstatné je, že 5-ročné prežívanie po modifikovanej D2 disekcii oproti D1 disekcii bolo signifikantne lepšie, 56 % vs. 11 % (p < 0,00001).(12)
Incidencia metastáz lymfatických uzlín v priebehu lienálnych ciev a slezinného hilu varíruje okolo 15 % – 27 %. Mnohé z týchto uzlín je možné odstrániť pri zachovaní sleziny a distálneho pankreasu. Chirurgická špecializácia na tento typ výkonov vedie k redukcii operačnej mortality z 12 % na 3,1 %.(12)
Výsledky randomizovaných štúdií, zmätok v definícii N štádia a radikality z hľadiska disekcie lymfatických uzlín viedol k revízii TNM klasifikácie. Podľa 6. vydania TNM klasifikácie z roku 2002 je N štádium definované podľa počtu metastatických lymfatických uzlín, pričom je nutné vyšetriť najmenej 15 uzlín. To znamená, že N0 štádium je iba v prípade, ak z 15 vyšetrených uzlín nie je metastáza ani v jednej.
Využitie techniky sentinelovej biopsie pri karcinóme žalúdka neodporúča ani Siewert, ani Maruyama pre komplikovanosť drenážneho lymfatického systému žalúdka.(13)
Problém je s klasifikáciou radikality lymfadenektómie v západných krajinách. Wagner doporučuje odstrániť najmenej 27 uzlín pri D2 disekcii a 43 uzlín pri D3 disekcii. Siewert doporučuje odstrániť ≥ 26 uzlín, čo označuje ako radikálnu lymfadenektómiu. Odstránenie menej ako 26 uzlín definuje ako štandardnú disekciu, ktorá zodpovedá D1 disekcii japonských autorov.(14) Histopatologické vyšetrenie by malo určiť počet metastatických uzlín k celkovému počtu vyšetrených uzlín. Tým je stanovené štádium ochorenia, rozsah disekcie i prognóza. Je rozdiel, ak má pacient vyšetrených 45 uzlín, z ktorých je 15 pozitívnych, ako keď 15 vyšetrených uzlín je pozitívnych.(7)
5.3. Splenektómia v rámci
resekcie karcinómu žalúdka
Štandardná D2 disekcia podľa JRSGC obsahuje distálnu resekciu pankreasu so splenektómiou pre odstránenie uzlín skupiny 10 a 11. Ďalšou indikáciou je priame prerastanie tumoru do hilu sleziny. K dispozícii nie je prospektívna randomizovaná štúdia, ktorá by riešila problém splenektómie pri resekcii žalúdka pre karcinóm, ale všetky retrospektívne pripisujú splenektómii podiel na vyššom výskyte pooperačných komplikácií (predovšetkým septických), bez vplyvu na prežívanie. Splenektómia sa spája so zvyšovaním pooperačnej morbidity a mortality v priamom súvise s insuficienciou anastomóz a septických komplikácií. Pribúdajú i publikácie z Japonska, ktoré nevylučujú zachovanie sleziny v rámci D2 disekcie. Adachi odporúča zaradiť uzliny pozdĺž lienálnej artérie do N3 skupiny uzlín.(1) Kasakura v porovnávacej štúdii 78 pacientov so splenektómiou, 105 pacientov s pankreatosplenekómiou a 1 755 pacientov so samotnou resekciou žalúdka zistil rovnaké prežívanie, ale signifikantne menší počet komplikácií u pacientov bez splenektómie.(10)
6. Laparoskopická resekcia žalúdka
Prvá laparoskopická resekcia žalúdka bola urobená v roku 1992. V poslednom čase došlo k nárastu počtu laparoskopických operácií pre malignity vo všeobecnosti, resekcie žalúdku nevynímajúc. V súčasnosti je výkon laparoskopickej resekcie žalúdka pre karcinóm technicky možný, ale považovaný za technicky a časovo náročný, a oproti konvenčnej operácii výrazne drahší. Jedným z kritizovaných bodov tejto operácie je predovšetkým lymfadenektómia, ktorá sa nerobí podľa všeobecne prijatých zásad.
7. Paliatívna resekcia žalúdka
Klesajúca mortalita a morbidita po resekčných výkonoch pre karcinóm žalúdka bola v posledných 20 – 30 rokoch dôvodom k indikáciám aj pre paliatívnu resekciu a gastrektómiu, podiel týchto paliatívnych operácií je asi 15 %.(5) Pooperačná letalita paliatívnych resekčných výkonov sa udáva 2 – 13 %, teda len málo prevyšuje letalitu kuratívnych výkonov, ktorá je 1 – 8 %.(5) Liečba pokročilého karcinómu žalúdka vychádza zo záverov retrospektívnych štúdií, ktoré porovnávali paliatívnu resekciu s paliatívnou GEA alebo len s exploratívnou laparotómiou. Stredná doba prežívania bola pri paliatívnych resekciách 8 – 21 mesiacov, pri GEA mediáne 4 – 12 mesiacov a po explorácii len 3 – 5 mesiacov.(5) Indikáciou je krvácanie, nemožnosť príjmu potravy alebo hroziaca perforácia. Tieto symptómy sa dajú paliatívnym resekčným výkonom odstrániť, výnimkou je rozsiahle metastatické postihnutie pečene, pľúc, rozsiahla karcinóza, alebo linitis plastica. Samozrejme paliatívnu resekciu neindikujeme u ťažko komorbídnych pacientov.
8. Komplikácie
po resekčných výkonoch na žalúdku
Z chirurgických komplikácií je to pooperačné krvácanie, dehiscencia anastomózy, pankreatitída, absces, dehiscencia kýpťa duodéna pri krátkej alebo zalomenej duodenojejunálnej kľučke. Z nechirurgických komplikácií je to najmä v geriatrickej vekovej kategórii pľúcna insuficiencia na podklade pneumónie, kardiálne alebo multiorgánové zlyhanie.
9. Záver
Výsledky chirurgickej liečby karcinómu žalúdka sa zlepšujú častejším zastúpením včasných foriem karcinómu, nižšou pooperačnou mortalitou, vyšším počtom radikálnych resekcií s lepším prežívaním. Lepšie prežívanie pacientov v Japonsku a ďalších ázijských krajinách treba hľadať predovšetkým vo včasnej diagnostike s 50 % výskytom EGC, ale i v diagnostike včasnejších štádií pokročilého karcinómu. Rozsah resekcie žalúdka určuje rozsah jeho postihnutia tumorom. Ak je možné dosiahnuť R0 resekciu subtotálnou gastrektómiou, má prednosť pred totálnou resekciou pre lepšie funkčné výsledky. Problém radikality, taktiky i techniky disekcie lymfatických uzlín zostáva nevyriešený. Európske randomizované štúdie dokázali skôr neprijateľnosť splenopankreatektómie v rámci D2 disekcie a malý vplyv radikálnejšej lymfadenektómie na prežívanie. Ázijskí chirurgovia uprednostňujú prepracovanú lymfadenektómiu podľa lokalizácie uzlín, so stále častejšou kritickejšou indikáciou distálnej resekcie pankreasu a splenektómie. Japonský systém klasifikácie disekcie uzlín je pre väčšinu západných krajín v rutinnej praxi ťažko aplikovateľný. Topickú disekciu robia ázijskí chirurgovia priamo v priebehu operácie, ale v Európe a USA až po fixácii formalínom. Novoprijatá TNM klasifikácia západných krajín preferuje počet uzlín. Dôležitý je fakt, že napriek rozdielnym názorom, obe skupiny považujú lymfadenektómiu pri karcinóme žalúdka za dôležitú súčasť resekčného výkonu.
Literatúra
1. Adachi, Y., Kitano, S., Sugimachi, K.: Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide. Gastric Cancer 2001; 4 (6):166 – 174
2. Bonenkamp, H. J., Sasako, M., Kampschoer, G. H. M., Velde, C. J. H.: The surgical treatment of gastric cancer with special reference to systematic lymph node dissection. In: Management of Gastric cancer. Kluwer Academic Publishers 1991, s. 340
3. Bonenkamp, J. J., Hermans, J., Sasako, M., Van de Velde, C. J. H.: Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999; 340: 908 – 914
4. Doglietto, G. B., Pacelli, F., Caprino, P. et al.: Palliative surgery for far-advanced gastric cancer: a retrospective study on 305 consecutive patients. Am Surg 1999; 65: 352 – 355
5. German Gastric Cancer Study Group, Roder, J. D., Bottcher, K., Busch, R., Wittekind, Ch., Hermanek, P., Siewert, J. R.: Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. Cancer 1998; 82 (4): 621 – 631
6. Hermanek, P.: The second English edition of the Japanese Classification of gastric carcinoma. A Western commentary. Gastric Cancer 1999; 2 (4): 79 – 82
7. Elias, D.: Reflections and proposals for the standardization of lymphadenectomy for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000; 20 (1): 6 – 10
8. Ikeguchi, M., Oka, A., Tsujitani, A., Maeta, M., Kaibara, N.: Relationship between area of serosal invasion and intraperitoneal free cancer cells in patients with gastric cancer. Anicancer Res 2000; 14: 2131 – 2134
9. Karpeh, M. S., Leon, S., Klimstra, D., Brennan, M. F.: Lymph Node Staging in Gastric Cancer: Is Location More Important Than Number? An Analasis of 1038 Patients. Ann Surg 2000; 232 (3): 362 – 371
10. Kasakura, Y., Fujii, M., Mochizuki, F., Kochi, M., Kaiga, T.: Is there a benefit of pancreatosplenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? Amer J Surg 2000; 179 (3): 237 – 242
11. Kitamura, K., Nishida, S., Yamamoto, K., Ichikawa, D., Okamoto, K., Taniguchi, H., Yamaguchi, H., Sawai, K., Takahashi, T.: Lymph node metastasis in gastric cancer in the upper third of the stomach-surgical treatment on the basis of the anatomical distribution of positive node. Hepatogastroenterol 2000; 45: 281 – 285
12. Lewis, W. G., Edwards, P., Barry, J. D., Khan, S., Dhariwal, D., Hodzovic, I., Allison, M. C., Shute, K.: D2 or not D2? The gastrectomy question. Gastric Cancer 2002; 5 (1): 29 – 34
13. Maruyama, K., Sasako, M., Kinoshita, T., Sano, T., Katai, H.: Can sentinel node biopsy indicate rational extent of lymphadenectomy in gastric cancer surgery? Fundamental and new information on lymph-node dissection. Langemnbeck´s Arch Surg 1999; 384 (2): 149 – 157
14. Ouchi, E., Yamaguchi, T., Sawai, K., Ohara, M., Takahashi, T.: Therapeutic significance of palliative operations for gastric cancer for survival and quality of life. J Surg Oncol 1998; 69: 41 – 46
15. Petl, A., Jagoditsch, M., Jatzko, G. R., Denk, H., Stetter, H. M.: Long-term results of early gastric cancer accomplished in a european institution by japanese – type radical resection. Gastric Cancer 1999; 2 (2): 115 – 121
16. Roukos, D. H., Lorenz, M., Encke, A.: Evidence of survival benefit of extended (D2) lymphadenectomy in Western patients with gastric cancer based on a new concept: a prospective long-term follow-up study. Surg 1999;123: 573 – 578
17. Siewert, J. R., Kestlmeier, R., Busch, R., et al.: Benefit of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pN0 and pN1 lymph node metastases. Br J Surg 1996; 34: 1144 – 1147
18. Vogel, S. B.: Gastric Cancer. In: Atlas of Surgical Oncology, W. B. Saunders comp 1995, p. 423
19. Makovník, P., Mlkvý, P., Májek, J., Slezák, P., Horáková, M.: Indikácie na endoskopickú ultrasonografiu hornej časti gastrointestinálneho traktu. Lek obz 2004; 53 (5): 188 – 190
20. Wanebo, H. J., Kennedy, B. J., Chmiel, J., Steele, G., Winchester, D., Osteen, R.: Cancer of the stomach. A patient care study by the American Colege of surgeons. Ann Surg 1993; 218: 583 – 592
21. Yoo, Ch. H., Noh, S. H., Kim, Y. I., Min, J. S.: Comparison of prognostic Significance of Nodal Staging between Old (4th Edition) and New (5th Edition) UICC TNM Classification for gastric carcinoma. W J Surg 1999; 23 (5): 492 – 498