Karel Kroupa
Ľubomír Sepeši
1. Postavenie chirurgickej liečby karcinómu pankreasu
Chirurgická resekcia je jedinou terapeutickou metódou s potenciálne kuratívnym efektom. Cieľom liečby je kompletné odstránenie tumoru (R0 resekcia) s disekciou lymfatických uzlín. Tento spôsob liečby je však možný len asi u 11 – 20 % pacientov s týmto ochorením. Resekcia s mikroskopicky pozitívnym resekčným okrajom (R1 resekcia) alebo s makroskopicky pozitívnym resekčným okrajom (R2 resekcia) nezlepšujú prognózu pacienta v porovnaní s paliatívnou liečbou.
Resekabilita karcinómu pankreasu sa za posledné roky významne zvýšila. Ovplyvnila to zvyšujúca sa kvalita diagnostických metód, lepšia chirurgická technika, ale ako sa ukazuje, predovšetkým skúsenosť pracoviska, respektíve skúsenosť chirurga. Invázia tumoru do cievnych štruktúr nemusí byť kontraindikáciou resekčného výkonu. Zo súboru 78 pacientov s periampulárnym tumorom pankreasu, ktorí sa podrobili exploratívnej laparotómii, či paliatívnej operácii na iných pracoviskách a boli následne reoperovaní, sa u 67 % podarila duodenopankreatektómia a u 34 % bola potvrdená neresekabilita.(44)
Pooperačná mortalita sa zlepšila ešte významnejšie a sú pracoviská, kde 30-dňová pooperačná mortalita po duodenopankreatektómii je menej ako 2 %. K tomuto výsledku určite prispeli pokroky v diagnostike, v perioperačnej a pooperačnej starostlivosti, ako i chirurgická taktika a technika. Aj pri karcinóme pankreasu platí priama úmera, že čím viac resekčných výkonov vykoná špecializovaný tím, o to je nižšia mortalita.(21, 36)
Pooperačná morbidita sa naproti tomu významnejšie nemení a jej incidencia po resekcii dosahuje 32 – 52 %.
Najčastejšími komplikáciami sú krvácanie (3 – 16 %), intraabdominálny absces (2 – 9 %), dehiscencia pankreatoenterostómie (6 – 14 %), dehiscencia hepatikojejunostómie (3 – 9 %), oneskorené vyprázdňovanie žalúdka (30 %).(12)
Prežívanie po resekcii je ďalší pokrok chirurgickej liečby karcinómu pankreasu. V hodnotení tohto výsledku sú však značné rozdiely podľa autorov a 5 rokov prežíva 1 – 39 % pacientov.(52) Päťročné prežívanie po resekcii je síce povzbudivé, ale ak hodnotíme prežívanie všetkých štádií tumorov po resekcii, potom je iba 10 %.(10) Prežívanie závisí aj od typu karcinómu. Whippleho operácia dáva šancu 5-ročného prežitia pre duodenálny a periampulárny karcinóm 30 – 50 %, pre cholangiokarcinóm 10 – 20 % a pre pankreatický 5 – 20 %.(12, 60)
Metastázy v lymfatických uzlinách sú považované väčšinou autorov za nepriaznivý prognostický faktor, ale metastatická lymfadenopatia nie je kontraindikáciou resekcie.(14, 35)
Veľkosť tumoru je z prognostického hľadiska hodnotená najrozpornejšie. Mnohí autori jej pripisujú absolútny prognostický význam. Dokonca vznikol termín „malý karcinóm pankreasu“, čo je tumor menší ako 2 centimetre v priemere. Podľa štúdií rôznych autorov sa 5-ročné prežívanie po resekčnom výkone u pacientov s tumorom do 2 cm udáva od 33 do 50 %. Pri tumore do 4 cm v priemere prežíva asi 12 % pacientov a žiaden pacient neprežil 5 rokov pri tumore nad 5 cm.(9, 50)
Väčšina japonských autorov pripisuje veľkosti tumoru podstatný význam a figuruje v klasifikácii Japanese Pancreatic Society z roku 1981.(32, 49)
Prognostické faktory karcinómu hlavy pankreasu (Nakagawa, 1989):
• Veľkosť tumoru:
t 1: tumor < ako 2 cm v priemere
t 2a: tumor 2,1 – 3 cm v priemere
t 2b: tumor 3,1 – 4 cm v priemere
t 3: tumor 4,1 – 6,0 cm v priemere
t 4: tumor väčší ako 6,1 cm v priemere
• Lokálny rozsah ochorenia:
1. postihnutie kapsuly:
s 0: predná kapsula nepostihnutá
s 1: ľahko postihnutá
s 2: invázia kapsulou
2. postihnutie retroperitonea:
rp 0: retroperitoneum nepostihnuté
rp 1: ľahké postihnutie
rp 2: invázia do retroperitonea
3. postihnutie vena portae:
pv 0: bez invázie do portálnej vény
pv 1: invázia do adventície alebo médie
pv 2: invázia do intimity, alebo itraluminálne postihnutie
• Resekčný okraj:
ew 0 – resekčný okraj negatívny
ew 1 – pozitívna invázia do 5 mm od resekčného okraja
ew 2 – pozitívna invázia nad 5 mm
• Postihnutie lymfatických uzlín:
n 0 – bez metastáz v uzlinách
n 1 – metastázy v regionálnych uzlinách
n 2 – metastázy do vzdialených lymfatických uzlín
2. História resekčnej liečby
• Halstedt urobil v roku 1898 prvú úspešnú resekciu periampulárneho karcinómu lokálnou excíziou a reimplantáciou choledochu,
• Kausch v r. 1912: prvá úspešná dvojetapová duodenopankreatektómia pre ampulárny karcinóm,
• Hirschel v r. 1914: prvá úspešná duodenopankreatektómia v jednej dobe,
• Whipple v r. 1935 referoval 3 prípady duodenopankreatektómie. Počas kariéry urobil 37 duodenopankreatektómií a zmenil dvojetapovú duodenopankreatektómiu na operáciu v jednej dobe začiatkom 40. rokov 20. storočia,
• Brunschwig v r. 1937 rozšíril duodenopankreatektómiu na karcinóm hlavy pankreasu,
• V rokoch 1940 – 1950 sa stala duodenopankreatektómia rutinnou operáciou v jednej dobe,
• Child v r. 1966 odporučil resekciu žalúdka rozšíriť na hemigastrektómiu s cieľom znížiť dovtedy vysoký počet marginálnych vredov,
• Priestley v r. 1944 vykonal prvú totálnu duodenopankreatektómiu,
• Waugh a Clagett v r. 1946 prvýkrát popísali alternatívu implantácie kýpťa pankreasu do žalúdka a do praxe bola zavedená v roku 1958 Millburnom, v Európe propagovaná Redingom (1998),
• Traverso a Longmire v r. 1978 popísali a vedecky zdôvodnili pylorus záchovnú resekciu ako prínos pre Whippleho operáciu, hoci ako prvú ju už v roku 1944 vykonal Watson,
• Mallet-Guy ako prvý vykonal v roku 1943 distálnu pankreatektómiu. Radikálnejší postup pri resekcii tela a chvosta je subtotálna pankreatektómia s odstránením až 95 % žľazy a zachovaním úzkeho lemu na duodene, ktorú realizoval Child (1966),
• Fortner v r. 1973 uviedol tzv. „regionálnu duodenopankreatektómiu“, kedy pri prvom type resekuje aj časť portálnej a hornej mezenterickej žily a pri druhom type aj časť hornej mezenterickej tepny, alebo niektorú z tepien truncus coeliacus. Po prehodnotení tohto superradikálneho výkonu sa pozornosť zamerala na radikalitu v lymfadenektómii.(18)
Operačná mortalita sa dnes pohybuje v najlepších centrách pod 4 %. Postupne sa množia i výsledky dokazujúce lepšie prežívanie. Johns Hopkins Hospital a Memorial Sloan Kettering Cancer Center, ako i Trede uvádzajú 5-ročné prežívanie po resekcii 18 až 24 %.
3. Indikácie chirurgickej liečby karcinómu hlavy pankreasu
Indikácie k resekčnej operácii vychádzajú z predoperačného stagingu ochorenia a komorbidity pacienta. Operácia s kuratívnym zámerom sa nevykonáva u pacienta s peritoneálnym rozsevom ochorenia na peritoneu a so vzdialenými známkami ochorenia (metastázy v pľúcach, pečeni). Resekčný výkon sa neodporúča aj v prípade infiltrácie truncus coeliacus (TC) a arteria mesenterica superior (AMS), zatiaľ čo infiltrácia vena portae (VP) alebo parciálna infiltrácia vena mesenterica superior (VMS) kontraindikáciou k resekčnému výkonu nie sú.
Vážnym problémom je histologické zhodnotenie perioperačného materiálu alebo definitívneho histologického nálezu; až 30 % výsledkov môže byť falošne negatívnych, preto ani tento negatívny výsledok by nemal byť kontraindikáciou resekcie.
TNM klasifikácia karcinómu pankreasu (UICC 1997):
Duktálny karcinóm:
Primárny tumor:
TX primárny tumor sa nedá hodnotiť
T0 bez prítomnosti primárneho tumoru
Tis carinoma in situ
T1 tumor obmedzený len na pankreas,
menší ako 2 cm
T2 tumor obmedzený len na pankreas, väčší ako 2 cm
T3 tumor sa šíri priamo do niektorej s nasledujúcich štruktúr: duodenum, ductus choledochus, a/alebo peripankreatické tkanivo
T4 tumor sa šíri do: žalúdok, slezina, colon a/alebo VP, TC, AMS a AHC
Regionálne lymfatické uzliny:
NX uzliny sa nedajú hodnotiť
N0 v uzlinách nie sú metastázy
N1 uzliny sú postihnuté metastázami
N1a metastáza v jednej uzline
N1b metastázy vo viacerých uzlinách
Regionálna lymfadenektómia má štandardne vykazovať minimálne 10 a viacej regionálnych lymfatických uzlín.
Periampulárny karcinóm:
Primárny tumor:
TX primárny tumor sa nedá hodnotiť
T0 bez prítomnosti primárneho tumoru
Tis carinoma in situ
T1 tumor je ohraničený len na papila Vateri alebo Oddiho zvierač
T2 tumor postihuje stenu duodena
T3 tumor infiltruje do tkaniva pankreasu do 2 cm alebo menej
T4 tumor infiltruje viac ako 2 cm do tkaniva pankreasu a/alebo infiltruje susedné orgány
Regionálne lymfatické uzliny:
NX uzliny sa nedajú hodnotiť
N0 v uzlinách nie sú metastázy
N1 uzliny sú postihnuté metastázami
Regionálna lymfadenektómia má štandardne vykazovať tri alebo viac lymfatických uzlín.
Vzdialené metastázy:
MX vzdialené metastázy sa nedajú hodnotiť
M0 vzdialené metastázy nie sú prítomné
M1 vzdialené metastázy
Lymfatické uzliny v oblasti sleziny a chvosta pankreasu nie sú regionálne. Metastázy do týchto uzlín preto klasifikujeme ako vzdialené (M1).
TNM klasifikácia nedáva dostatočne presné predoperačné informácie o resekabilite tumoru. T – štádium hodnotí veľkosť tumoru, čo nie všetci autori považujú za prognosticky významný faktor. T4 štádium, určené podľa prerastania na veľké cievy, nemusí jednoznačne vylučovať možnosť radikálnej resekcie pri čiastočnom postihnutie VMS. Oshima(38) odporúča nový systém T klasifikácie karcinómu, ktorá vychádza z hodnotenia troch kategórií:
S – invázia prednej kapsuly pankreasu
RP – invázia retroperitoneálneho tkaniva
PL – invázia extrapankreatického nervového plexu.
T1 štádium – bez invázie, T2 – invázia iba v jednej kategórii,
T3 – invázia v dvoch alebo vo všetkých troch kategóriách.
N štádium je prakticky hodnotiteľné až po operácii. Na druhej strane však podstatná väčšina autorov nepovažuje regionálnu metastatickú lymfadenopatiu za kontraindikáciu resekcie. Podstatne praktickejšie je klinické (rádiodiagnostické) určenie štádia.
Stav lymfatických uzlín
je definovaný nasledovne:
N 0 – bez postihnutia uzlín
N 1 – suprapankreatické, infrapankreatické, posteropankreatické, anteropankreatické
N 2 – uzliny porta hepatis, a. hepatica communis, truncus coeliacus, horné mezenterické
N 3 – uzliny paraaortálne, dolné mezenterické, iné abdominálne
Postihnutie kapsuly pankreasu je vyjadrené kategóriou S, retroperitoneálnych štruktúr Rp a portálnej vény V:
S0 Rp0 V0 – bez invázie,
S1 Rp1 V1 – suspektná invázia
S2, Rp2 V2 – minimálna invázia
S3, Rp3 V3 – zjavná invázia
Klinické štádiá karcinómu pankreasu:
I. Resekabilný tumor: T1-3 a resekabilný T4 (s prerastaním na VMS alebo junkciu VMS – VP, bez postihnutia AMS alebo truncus coeliacus).
II. Lokálne pokročilý tumor: T4, NX – 1, M0 (tumor prerastá na TC, AMS alebo spôsobuje uzáver VMS alebo konfluens VMS – VP, bez peripankreatického postihnutia).
III. Metastatický tumor: T1-4, NX-1, M1.
Predoperačné kritériá vylučujúce resekciu:
• prítomnosť extrapankreatického ochorenia
• prítomnosť postihnutia AMS a truncus coeliacus
• totálna obštrukcia VMS – VP s kolaterálami
Predoperačné zhodnotenie možnosti radikálnej resekcie je často rozhodujúce v posúdení invázie tumoru do okolitých štruktúr (zhodnotenie postihnutia cievnych štruktúr je možné až po transekcii žalúdka a pankreasu) a v posúdení metastatickej lymfadenopatie. Perioperačné bioptické vyšetrenia a intenzívna spolupráca s patológom sú nevyhnutné.
Perioperačným kritériom uskutočnenia resekcie je neprítomnosť ochorenia mimo pankreas. Resekčný výkon je kontraindikovaný, ak sú prítomné:
• metastázy pečene,
• peritoneálna diseminácia,
• metastázy v paraaortálnych lymfatických uzlinách (relatívne),
• nádorová infiltrácia truncus coeliacus a AMS,
• nádorová obliterácia VMS alebo i junkcie VMS – VP s kolaterálami
Napriek dôkladnej predoperačnej diagnostike až polovica pacientov indikovaných na resekciu je perioperačne zhodnotená ako neresekabilná.(18)
4. Predoperačná
príprava pacienta s ikterom
Predoperačná drenáž žlči bez ohľadu na spôsob jej realizácie neznižuje riziko resekčného výkonu.(18, 41)
Martignoni (24) odporúča nasledovný postup:
• u pacientov s tumorom pankreasu bez ikteru neodporúča predoperačne žiadne inštrumentálne vyšetrenie biliárneho systému a už vôbec nie biliárnu drenáž
• u pacientov s tumorom pankreasu a ikterom inštrumentálne vyšetrenie len v prípade, že má určiť hranicu resekcie žlčovodu. Biliárna drenáž nie je indikovaná, až na prípady cholangoitídy a nezvládnuteľného symptomatického ikteru, alebo ak je plánovaná neoadjuvantná terapia. Resekabilita môže byť overená laparoskopickým vyšetrením a pri jej potvrdení treba urobiť duodenopaktreatektómiu bez predoperačnej biliárnej drenáže. Pri potvrdení neresekability, urobiť nechirurgickú drenáž.
Problém predoperačnej biliárnej drenáže si vyžaduje individuálny prístup s rešpektovaním celkového stavu pacienta, predovšetkým nutnosť predoperačnej prípravy z hľadiska nutrície, hemokoagulácie, korekcie hepatorenálnych funkcií. V prítomnosti cholangoitídy je predoperačná biliárna drenáž s preliečením antibiotikami nevyhnutná. V podstatnej väčšine prípadov je ikterus riešiteľný endoskopicky, alebo perkutánnou drenážou. Nutnosť laparotómie je výnimočná a túto indikáciu je nutné zvlášť starostlivo posúdiť.(2, 34)
5. Klasifikácia resekčných výkonov
Chirurgické výkony pre karcinóm pankreasu z hľadiska terapeutického zámeru môžeme rozdeliť do dvoch základných kategórií:
1. Resekčné výkony
2. Neresekčné výkony
Typ resekčných výkonov podľa lokalizácie karcinómu pankreasu môže byť nasledovný:
1. Adenokarcinóm Vaterskej papily:
a. Lokálna excízia
b. Duodenopankreatektómia
2. Adenokarcinóm periampulárny a hlavy pankreasu:
a. Duodenopankreatektómia.
b. Totálna pankreatektómia – v indikovaných prípadoch.
3. Adenokarcinóm tela a chvosta pankreasu:
a. Distálna pankreatektómia
b. Subtotálna resekcia tela a chvostu pankreasu podľa Childa
Klasifikácia vzhľadom k funkčnému výsledku po resekcii:
1. Duodenopankreatektómia
2. Pylorus zachovávajúca resekcia
3. Totálna pankreatektómia.
Klasifikácia z hľadiska radikality resekcie pankreasu:
1. Štandardná duodenopankreatektómia – limitovaná rozsahom resekcie pankreasu a disekcie lymfatických uzlín.
2. Totálna pankreatektómia – s dôrazom na radikalitu odstránenia tumoru pankreasu, ale i disekciu lymfatickej drenáže.
3. Regionálna pankreatektómia – so štandardnou resekciou cievnych štruktúr.
Najčastejšou operáciou pri karcinóme hlavy pankreasu je proximálna duodenopankreatektómia (Whippleho) s odstránením regionálnych lymfatických uzlín (N1) a s disekciou uzlín v oblasti vena cava inferior (VCI), uzlín medzi VCI a aortou (Ao), pravej a dorzálnej časti AMS. Totálna duodenopankreatektómia nezlepší prežívanie pacientov a je spojená s trvalou potrebou náhrady inzulínu.
Pylorus šetriaca duodenopankreatektómia sa používa pri periampulárnom karcinóme a duktálnom karcinóme, ktorý neprerastá kapsulu pankreasu.
Karcinómy tela a chvosta pankreasu sú vo veľkej väčšine diagnostikované v pokročilom štádiu, často s metastatickým postihnutím pečene alebo peritoneálnym rozsevom ochorenia. Pri lokálne nepokročilom ochorení je štandardným výkonom distálna (ľavostranná) pankreatektómia (chvost, telo, slezina) s disekciou peripankreatických uzlín a uzlín v oblasti TC a AMS, subtotálna Childova pankreatektómia alebo totálna duodenopankreatektómia.
V klasifikácii resekčných výkonov sa objavujú názvy operácií, ktoré rešpektujú radikalitu resekcie a disekcie lymfatických uzlín, alebo spôsob rekonštrukcie. Obertop uvádza snahu o konsenzus v nomenklatúre Whippleho resekcie do troch kategórií: štandardná, radikálna a rozšírená radikálna pankreatoduodenektómia, ktoré sa líšia rozsahom disekcie lymfatickej drenáže. Podstata názvu rekonštrukcie musí vychádzať z techniky konštrukcie pankreatodigestívnej anastomózy: pankreatojejunostómia alebo pankreatogastrostómia.
6. Resekčné výkony
s cieľom kurability
6.1. Duodenopankreatektómia
Duodenopankreatektómia s disekciou regionálnych lymfatických uzlín je v súčasnosti zlatý štandard v chirurgickej liečbe periampulárnych malígnych tumorov a karcinómu hlavy pankreasu. Spája onkochirurgické zásady liečby s prijateľným funkčným výsledkom po resekcii. Avšak len 10 – 20 % pacientov s periampulárnym adenokarcinómom je vhodných na resekciu s 5-ročným prežívaním v širokom rozpätí od 1 do 39 %, pre ampulárny karcinóm je to 6 až 50 %.(52)
V taktike resekčných výkonov je najzávažnejší problém radikality a v technike resekcií riešenie zostávajúcej časti pankreasu (obr. č. 3).
6.1.1 Radikalita
Na splnenie radikality je nevyhnutná dostatočná resekcia pankreasu, ale i peripankreatického tkaniva s lymfatickou drenážou (obr č. 1).
Z hľadiska resekcie pankreasu sú problémom predovšetkým dve resekčné línie:
a. resekčná línia samotného pankreasu
b. peripankreatická resekčná línia za hlavou pankreasu.
Karcinóm hlavy pankreasu často vedie ku vzniku chronickej obštrukčnej pankreatitídy pre uzáver duktálneho systému. Makroskopické rozlíšenie medzi nádorom a zmenami spôsobenými chronickou pankreatitídou je často nemožné. Taktiež perioperačné histopatologické hodnotenie môže byť problematické. Túto situáciu navyše komplikuje popisované šírenie viabilných tumoróznych buniek duktálnym systémom, ako i častá prítomnosť dysplastických zmien a možná multifokálnosť karcinómu.
Rovnako nebezpečný je retroperitoneálny resekčný okraj, čo je tkanivo pozdĺž pravého laterálneho okraja arteria mesenterica superior (AMS). Tento okraj tvorí laterálna časť mezenterického neurálneho plexu okolo artérie. Nádorová infiltrácia lymfatických ciev a spojivového tkaniva v tomto mieste môže presahovať makroskopickú líniu resekcie a stať sa východiskom lokálnej recidívy karcinómu. Tento resekčný okraj sa často mylne zamieňa s priestorom za hlavou pankreasu, kde nalieha na dolnú dutú žilu a abdominálnu aortu. Priama invázia karcinómu do dolnej dutej žily (VCI) je veľmi zriedkavá a mäkké tkanivá pred VCI sú ľahko odstrániteľné.
Moynihanove princípy platné pre iné lokalizácie orgánového karcinómu platia aj pri karcinóme pankreasu. Radikalitu resekcie určuje nielen rozsah resekcie orgánu postihnutého nádorom, ale i možných ciest jeho šírenia, predovšetkým lymfatickou drenážou. Disekcia lymfatických uzlín musí jednoznačne zahrňovať regionálnu lymfatickú drenáž a aspoň sampling paraaortálnych uzlín, ktorých pozitivita z metastáz dáva resekčnému výkonu väčšinou paliatívny charakter.
6.1.2 Resekcia portálnej žily
Hlavný predpoklad radikality resekcie je R0 resekcia, t.j. histopatologicky potvrdené kompletné odstránenie tumoru. Niektoré štúdie dokázali, že pacienti s pozitívnym resekčným okrajom prežívajú tak, ako pacienti s lokálne pokročilým ochorením liečeným 5-fluorouracilom a rádioterapiou.(20)
Nádorová infiltrácia hlavných ciev bola donedávna kontraindikáciou resekčného výkonu. Zistenie, že prežívanie pacientov po resekcii infiltrovaného úseku VMS a junkcie VMS – VP je signifikantne lepšie ako po R1 a R2 resekcii, viedlo k zmene taktiky duodenopankreatektómie v tejto situácii.
Preťatie krčku pankreasu je bodom, odkiaľ niet návratu (point of no return), ale až vtedy sa môže ukázať tumorózna infiltrácia dorzálnej alebo laterálnej časti VP alebo VMS. Je zaujímavé, že po histologickom vyšetrení resekovanej žily sa skutočná infiltrácia steny žily dokáže len v 44 – 85 %.(14) Zvlášť japonskí autori uvádzajú lepšie výsledky u pacientov po resekcii ciev.
Leach uvádza tri základné princípy resekcie ciev v rámci duodenopankreatektómie(20):
1. karcinóm postihujúci AMS alebo truncus coeliacus na rozdiel od postihnutia VP alebo VMS, obyčajne postihuje i mezenterický nervový plexus a nie je možné dosiahnuť negatívny resekčný retroperitoneálny okraj,
2. naproti tomu segmentálne postihnutie VP a VMS je možné resekovať bez zvýšenia pooperačnej morbidity a mortality,
3. invázia tumoru do VP a VMS nie je prejav jeho biologickej agresivity, ale lokalizácie.
Prežívanie pacientov po resekcii vén je rovnaké ako po štandardnej duodenopankreatektómii. VMS kontaktuje hlavu pankreasu a processus uncinatus, chýba jej pošva z perivaskulárneho neurálneho tkaniva, to dovoľuje priamu inváziu do VMS a junkcie VMS a PV. Naproti tomu, AMS leží vzadu a mediálne k VMS a obkolesuje ju mezenterický neurálny plexus s 2 – 4 mm pošvou. Postihnutie AMS je prejavom lokálnej pokročilosti tumoru.
Ishikawa podľa angiografie určil stupne postihnutia VMS a konfluens VMS – VP:(20)
TYP I – bez invázie (normálna venózna fáza angiografie),
TYP II a III – tumor postihuje pravú laterálnu stenu VMS alebo konfluens VMS – VP,
TYP IV a V – bilaterálna infiltrácia.
Pacienti s unilaterálnou (semicirkulárnou) inváziou – typ I, II, III mali 3-ročné prežívanie, čo je 59 %, oproti pacientom s bilaterálnou inváziou typ IV – V, ktorí všetci zomreli 18 mesiacov po resekcii a medián prežívania bol podobný ako u pacientov bez resekcie.
Ishikawa k resekcii sútoku VP a VMS zastáva názor, že pri postihnutí úseku viac ako 1,2 cm alebo ½ cirkumferencie vény, nevedie resekcia k lepšiemu prežívaniu. Ale na druhej strane, pri menšom postihnutí môžeme resekciou dosiahnuť u pacientov benefit v dĺžke prežívania.(5)
Prežívanie je podstatne horšie, ak je pozitívny resekčný okraj. Pre získanie negatívneho resekčného okraja môže byť resekovaná VMS, junkcia VMS – VP a VP. Morbidita po resekcii je od 26 do 55 %.(5)
Dnes je resekcia ciev, predovšetkým spojenia VP a VMS opodstatnená, iba ak vedie k radikalite výkonu.
6.1.3 Pylorus zachovávajúca resekcia
Túto techniku resekcie prvý použil Watson u pacienta s karcinómom Vaterskej papily v roku 1942. Až takmer o 40 rokov neskôr sa roku 1978 Traverso a Longmire vrátili k technike pre nemaligné nádory pankreasu a vedecky zdôvodnili prínos tejto operácie.(40)
Napriek kritikom tejto techniky resekcie malígnych periampulárnych nádorov, ktorí argumentujú predovšetkým nedostatočnou radikalitou, sa pylorus zachovávajúca resekcia (PPPD) stala metódou voľby. Mnohé štúdie, ktoré sa zaoberali jej radikalitou z hľadiska dlhodobého prežívania, nezistili rozdiel v prežívaní pacientov po Whippleho resekcii oproti pylorus zachovávajúcej resekcii. Navyše funkčné výsledky po PPPD sú z dlhodobého hľadiska jednoznačne lepšie.(29, 45, 59)
K problému kritizovanej nedostatočnej radikality výkonu PPPD sa vyjadruje Nakao.(33) V súbore 139 pacientov zisťoval metastázovanie do lymfatických uzlín. Perigastrické uzliny boli postihnuté u 14 % pacientov s tumorom hlavy pankreasu, ale pri tumore Vaterskej papily to boli 4 % a 0 % pri karcinóme choledochu. Paraaortálne uzliny boli postihnuté metastázami pri karcinóme hlavy pankreasu u 26 % pacientov, ale pri tumore distálneho choledochu 9 % a Vaterskej papily 0 %. Pylorus zachovávajúcu resekciu odporúča takmer vždy pri tumoroch Vaterskej papily a distálneho choledochu. Pri karcinóme hlavy pankreasu je nutná širšia disekcia uzlín zahŕňajúca i paraaortálne uzliny.(10)
6.1.4 Riešenie tumoru Vaterskej papily
Ampulárny adenokarcinóm môže vychádzať zo 4 typov epitelu: sliznice Vaterskej ampuly, pankreatického duktu, distálnej časti hepatocholedochu alebo periampulárneho duodena.
Karcinóm Vaterskej papily je druhým najčastejším tumorom z periampulárnych malignít, má vysokú resekabilitu, lepšiu prognózu v porovnaní s ostatnými karcinómami pankreasu. Často je definovaný ako: „the most curable of all carcinomas of the upper gastrointestinal tract.“
Talamini(47) v súbore 120 pacientov uvádza resekabilitu 88 %, hospitalizačnú mortalitu 3,8 % a 5-ročné prežívanie 38 %. Rattner odporúča pre lokálnu resekciu nasledovné kritériá: benígne lézie pod 3 cm, malé neuroendokrinné tumory, T1 karcinóm (tumor limitovaný na mukózu).(47) Alebo sa lokálna excízia ampulárneho karcinómu odporúča iba u vysokorizikových pacientov s pT1, pre dobre diferencovaný tumor a tumor v priemer menší ako 0,6 cm.(7)
Indikácia lokálnej resekcie pre karcinóm Vaterskej papily je skôr výnimočná a štandardný postup chirurgickej liečby je duodenopankreatektómia.
6.1.5 Anastomóza
Resekčný výkon a jeho radikalita je určujúcim faktorom prežívania. Rekonštrukčný výkon, predovšetkým v technike pankreatodigestívnej anastomózy, je určujúcim faktorom pooperačných komplikácií, morbidity a mortality. Ak hodnotíme historický vývoj duodenopankreatektómie, sú súčasné výsledky pooperačnej mortality v jednoznačnej závislosti od tejto anastomózy.
Pankreatoenteroastomóza je skutočne Achillovou pätou duodenopankreatektómie. I v súčasnosti sa jej dehiscencia uvádza u 13,5 % pacientov po resekcii a jej podiel na pooperačnej mortalite napriek výraznému zlepšeniu je 7,9 %.(43)
Spôsob, akým môžeme ošetriť kýpeť pankreasu, je možný v niekoľkých variantoch, i keď niektoré majú skôr historický význam.
• Ligatúra pankreatického duktu
Entuziazmus pre túto techniku riešenia poklesol po zistení vysokej incidencie fistuly, infekcie a strate exokrinnej funkcie pankreasu. Goldshmith v retrospektívnej štúdii v roku 1971 porovnával ligatúru pankreatického duktu s digestívnou anastomózou a nezistil rozdiel vo vzniku dehiscencie a pooperačnej mortalite. Na druhej strane Williams, Papachristou, Fortner, Grace, Crist zistili vznik fistuly po ligatúre duktu v 50 až 100 % prípadov. Bartloli v roku 1991 uviedol štatistický súhrn literárnych údajov a dospel k záveru, že ligatúra pankreatického duktu je spojená s vyšším výskytom fistuly ako anastomóza s poznaním, že mortalita nie je signifikatne rozdielna (12 % oproti 19 %) s vysvetlením, že po ligatúre nie sú aktivované pankreatické enzýmy.(43)
• Obliterácia pankreatického duktu
Úspech tejto metódy, spočívajúcej v oklúzii pankreatického duktu polymérom pri transplantácii, menej pri chronickej pankreatitíde, viedol k jej použitiu aj pri duodenopankreatektómii. DiCarlo v roku 1989 túto techniku použil u 51 duodenopankreatektómií s incidenciou fistuly 4 %, podobne Marczell a Stierer v roku 1992 uvádzajú vznik fistuly po tejto technike u 7 % pacientov a žiadnu pooperačnú mortalitu. Gall v roku 1988 z literárnych údajov súboru 120 pacientov uvádza vznik fistuly u 7 % pacientov a mortalitu 12,5 %. Obliterácia pankreatického duktu jednoznačne nahradila ligatúru. Metóda obliterácie je rezervovaná na niekoľko špeciálnych situácií, kde anastomóza nie je možná.(43)
• Pankreatodigestívne anastomózy
1. Pankreatojejunostómia. Jejunum s dobrou vaskularizáciou a mobilitou je vhodné na rekonštrukciu po dudenopankreatektómii, ktorá má dve základné technické modifikácie. Prvou je adaptácia duktu a sliznice čreva (duct-to-mucosa), ktorá je možná pri dilatácii pankreatického duktu nad 5 mm. Druhá technika je invaginačná alebo teleskopická, využívaná častejšie pri nerozšírenom dukte. Obe techniky môžu byť v prevedení end-to-end, alebo end-to-side anastomózy. K dispozícii nie je prospektívna randomizovaná štúdia, ktorá by porovnávala výskyt dehiscencie podľa typu anastomózy.(42)
2. Pankreatogastrostómia. Autormi sú Waugh a Clagett, ktorí ju predstavili v roku 1946. Až po niekoľkých rokoch došlo k renesancii tejto techniky, ktorá má nesporne mnohé výhody :
• anatomické: blízkosť zadnej steny žalúdka a kýpťa pankreasu po resekcii, čo je predpoklad anastomózy bez napätia,
• technické: vynikajúce prekrvenie žalúdočnej steny, anastomóza nie je napojená na dlhú jejunálnu kľučku, v ktorej sa hromadia sekréty v bezprostrednom pooperačnom období v dôsledku paralytického ileu s trakčným efektom na nezhojenú anastomózu,
• fyziologické: pankreatické enzýmy v kyslom prostredí, bez prítomnosti enterokinázy nie sú plne aktivované a ich nepriaznivý vplyv na hojenie anastomózy je minimalizovaný. K tomu treba pripočítať jednoduchý monitoring aktivity amyláz nazogastrickou sondou a možnosť hemostázy pri krvácaní z pahýlu, ktoré je častou pooperačnou komplikáciou (obr. č. 4 až 7).
V súčasnosti sa výskyt dehiscencie po pankreatogastroanastomóze uvádza 0 – 4 %, s mortalitou 0 %
(obr. č. 8, 9).(46)
Tabuľka 1: Výsledky
pankreatogastroanastomózy (literárny súbor údajov)
|
Počet pacientov |
Dehiscencia |
Exitus |
Exitus vo vzťahu k dehiscencii |
|
372 |
7 (1,8 %) |
15 (4,0 %) |
1 (0,2 %) |
• Protektívne metódy u pankreatodigestívnych anastomóz
1. Drenáž pankreatického duktu, vnútorná alebo vonkajšia, má byť prevenciou pankreatitídy a uzáveru pankreatického duktu. Podporuje to skutočnosť, že u drénovaných pacientov pooperačne došlo k rýchlejšiemu poklesu sérovej lipázy oproti pacientom bez drenáže. Externej drenáži sa pripisuje výhoda v prevencii aktivácie pankreatických enzýmov biliárnou sekréciou. Zavedenie drénu znižuje riziko iatrogénnej oklúzie duktu pri konštrukcii anastomózy. Externá drenáž súčasne drénuje i kľučku jejuna použitú k anastomóze, kde je možná stagnácia obsahu v dôsledku jej denervácie. Drenáž duktu má najväčší význam v prevencii dehiscencie.(28) Diverzia pankreatického sekrétu dovoľuje hojenie bez vplyvu digestívnych enzýmov. Drenáž duktu sa jednoznačne odporúča pri nedilatovanom dukte a normálnom pankreatickom tkanive.(28) Na našej klinike túto drenáž nepoužívame.
2. Somatostatín. Tri prospektívne randomizované multicentrické štúdie dokázali, že podávanie Oktreotidu v pooperačnom období znižuje celkové pooperačné komplikácie. Iba jedna z nich však uvádza významné zníženie výskytu pooperačnej fistuly po jeho podávaní.
Na druhej strane len v jednej prospektívnej randomizovanej jedno-centrickej štúdii sa udáva, že perioperačné podávanie Oktreotidu nemalo signifikantný vplyv na celkový počet komplikácií, frekvencie výskytu fistuly, alebo dĺžku trvania hospitalizácie po operácii.(23) Kľúč k úspešnému výsledku duodenopankreatektómie treba hľadať v jemnej technike, anastomóze bez ťahu s dobrou vaskularizáciou a v skúsenosti chirurga.
6.1.6 Funkčné výsledky po duodenopankreatektómii
Duodenopankreatektómia je významným zásahom do funkcie pankreasu i ďalších orgánov gastrointestinálneho traktu.
• Exokrinná funkcia
Exokrinná funkcia je znížená u väčšiny pacientov ešte pred resekčným výkonom v dôsledku obštrukčnej pankreatitídy. Po resekcii dochádza k jej ďalšiemu zníženiu a významne závisí od funkčnosti pankreatoenterickej anastomózy.
Sato zistil funkčnosť anastomózy až u 70 – 85 % pacientov po resekcii, ak bola riešená mukozoduktálnou technikou. Nutnosť náhrady enzýmov je iba u štvrtiny pacientov po resekcii,(43) ale sú k dispozícii štúdie, kde je výskyt postresekčnej exokrinnej insuficiencie pankreasu u 30 – 70 % pacientov.(12)
• Endokrinná funkcia
Latentný či klinický diabetes je u pacientov s karcinómom pankreasu častý, ale nemožno ho považovať za rizikový faktor karcinómu.(47) U pacientov po resekcii dochádza paradoxne k zlepšení diabetu, čo vedie k hypotéze o existencii diabetogénneho faktoru v spojení s tumorom.
• Resekovaný žalúdok
Parciálna resekcia žalúdka ako súčasť duodenopankreatektómie môže viesť k vzniku marginálnych ulcerácií. Zástancovia PPPD argumentujú, že zachovanie pyloru môže tento problém odstrániť, navyše zachovanie celého žalúdka vedie k lepším výsledkom v nutrícii pacientov a nie je sprevádzaný dumping syndrómom.
Zachovanie pyloru však vedie k častému výskytu oneskorenej evakuácie žalúdka, uvádzanej až u 30 % pacientov. Môže byť hneď niekoľko príčin: poškodenie svaloviny pyloru, zníženie hladiny gastrointestinálnych hormónov (na podklade resekcie duodena), prerušenie gastrointestinálnych nervových plexov.(16)
6.2 Totálna pankreatektómia
pre karcinóm hlavy pankreasu
Postavenie totálnej duodenopankreatektómie pre duktálny karcinóm hlavy pankreasu zostáva nejasné. Výsledky Whippleho operácie boli až do začiatku sedemdesiatych rokov problematické. Mortalita predstavovala 20 až 40 %, pričom sa na nej podieľala predovšetkým dehiscencia pankreatojejunoanastomózy; 5-ročné prežívanie bolo 0 až 5 %. V tejto situácii sa logicky hľadala operácia, ktorá by zlepšila tieto výsledky.
Myšlienku totálnej pankreatektómie prvýkrát predstavil Priestley z Mayo Clinic v roku 1944. O desať rokov neskôr Ross vyslovil predpoklad multicentrickosti karcinómu pankreasu a obhajoval totálnu pankreatektómiu. V roku 1958 Milton Porter, ktorý pracoval vo Whippleho inštitúte, sa stal zástancom totálnej pankreatektómie. V roku 1960 však došlo k ústupu tejto techniky resekcie pankreasu pre mortalitu 37 %, ktorú referovali Howard a Jordan. K oživeniu došlo v roku 1966, kedy Collins a spolupracovníci predstavili totálnu pankreatektómiu ako ideálnu metódu riešenia karcinómu hlavy pankreasu. V sedemdesiatych rokoch obhajovali totálnu pankreatektómiu u duktálneho karcinómu hlavy pankreasu v I. a II. štádiu takí autori, ako Remine, Brooks, Ishe, Moreno-Gonzales, Mambe a Mossa.(40) Ich argumenty pre totálnu pankreatektómiu možno zhrnúť nasledovne:
1. Multicentrickosť karcinómu
Experimentálne, klinické a patologické štúdie evidentne dokazujú, že duktálny systém pankreasu je vystavený rovnakým karcinogénnym stimulom ako v hlave a karcinóm je potenciálne multifokálny.
Multicentrickosť bola zistená v 16 – 37 % prípadov. Navyše u pacientov s karcinómom hlavy pankreasu boli zistené početné dysplastické zmeny – duktálna epitelová hyperplázia, papilárna hyperplázia až karcinóm in situ u 41 % pacientov po resekcii. V porovnaní s histologickými nálezmi autopsií pacientov, ktorí nezomreli na karcinóm pankreasu, boli tieto zmeny zistené iba u 9 %. Vznik týchto dysplastických zmien je nejasný, podobne ako odpoveď, za aký čas sa transformujú na karcinóm.
2. Problém resekčnej línie
Priame šírenie karcinómu, šírenie duktálnym systémom pankreasu a lymfatické šírenie sú dobre známe. Šírenie karcinómu do línie resekcie bolo histologicky verifikované v mnohých prípadoch. Viabilné malígne bunky boli zistené v duktálnom systéme za hranicou resekcie. Súčasná častá prítomnosť obštrukčnej chronickej pankreatitídy dáva malé šance na palpačné zhodnotenie línie resekcie. Hodnotenie resekčnej línie rýchlou histológiou je často veľmi obtiažne. Tieto dilemy eliminuje totálna pankreatektómia.
3. Problém komplikácií
v dôsledku ponechania časti pankreasu
Totálna pankreatektómia si nevyžaduje pankreatodigestívnu anastomózu, vylučuje riziko pooperačnej pankreatitídy a dehiscencie anastomózy. Napriek tomu, že morbidita a mortalita z dehiscencie pankreatojejunoanastomózy sa rapídne znížili, zostáva stále obávanou komplikáciou.
4. Väčšia radikalita
Výsledky rozsiahlych japonských štúdií s en bloc disekciou peripankreatického tkaniva a regionálnych lymfatických uzlín, ako i disekciou pozdĺž veľkých ciev, podstatne zlepšujú výsledky prežívania. Táto lymfadenektómia je logicky lepšia pri kompletnom odstránení pankreasu.
5. Prehnané obavy zo straty funkcie pankreasu
Obava, že jedno ochorenie, karcinóm, nahradí druhé, diabetes mellitus, sú vo väčšine prípadov neracionálne. Jedna tretina pacientov s karcinómom pankreasu má diabetes v čase diagnostikovania karcinómu a 40 – 50 % pacientov má abnormálny glukózo-tolerančný test.(30)
Súčasné postavenie totálnej pankreatektómie pre duktálny karcinóm hlavy pankreasu determinovali výsledky klinickej štúdie z Mayo Clinic, ktoré nezistili lepšie prežívanie po totálnej pankreatektómii oproti Whippleho operácii. Štúdia odporučila Whippleho operáciu ako prvú metódu voľby duktálneho karcinómu hlavy pankreasu s možnosťou konverzie na totálnu pankreatektómiu v nasledovných prípadoch.(55)
a) nemožnosť bezpečnej pankreatodigestívnej anastomózy
b) prítomnosť karcinómu v resekčnej línii
c) závislosť pacienta na inzulíne.
Rozsah lymfadenektómie
Adenokarcinóm pankreasu často a skoro metastázuje do lymfatických uzlín, ktoré sú významným faktorom prognózy, ale nepredstavujú jednoznačnú kontraindikáciu resekcie (obr. č. 2).
Zvlášť japonskí autori venujú veľkú pozornosť disekcii lymfatickej drenáže. Používajú rozšírenú radikálnu operáciu, ktorá spočíva v regionálnej lymfadenektómii, disekcii nervových plexov retroperitonea s resekciou portálnej vény a rozšírenej proximálnej pankreatektómii. Tento postup je štandardizovaný spoločnosťou Japanese Pancreatic Society. S touto technikou stúpla resekabilita z 20 na 60 % a pre malý a včasný karcinóm bolo 5-ročné prežívanie 28 a 46 %, pri perioperačnej mortalite 3 – 14 %.
Disekcii lymfatických uzlín venoval veľkú pozornosť predovšetkým Ishikawa. V roku 1988 porovnával dve skupiny pacientov, skupinu D1 so štandardnou duodenopankreatektómiou a s disekciou regionálnych uzlín a skupinu D 2, so širokým resekčným okrajom zahŕňajúcim i paraaortálne uzliny s rozšírenou resekciou pankreasu, ponechávajúcou iba malý kýpeť pankreasu. Mortalita oboch skupín bola rovnaká, trojročné prežívanie bolo 13 % v skupine D 1 a 38 % v skupine D 2. Úmrtia na recidívu karcinómu za obdobie troch rokov boli 68 % v skupine D 1 a 16 % v skupine D 2. Pri metastázach do uzlín v skupine D 1 neprežil ani jeden pacient 3 roky, kým v skupine D 2 prežilo 27 % pacientov. Autor odporúča radikálnu disekciu peripankreatického tkaniva u duktálneho karcinómu hlavy pankreasu, ak je priemer tumoru ≤ 4 cm a neinfiltruje retroperitoneum.
Európská multicentrická prospektívna randomizovaná štúdia však nebola už takto optimistická pri zrovnaní štandardnej a rozšírenej disekcie uzlín, prežívanie pacientov nebolo závislé od rozsahu disekcie lymfatických uzlín.(39) K podobnému záveru dospel aj Yeo v prospektívnej randomizovanej štúdii 114 pacientov, kedy na základe jednoročného a dvojročného prežívania nebol dokázaný benefit pre rozšírené disekcie lymfatických uzlín.(62)
Nakagawa uvádza tri cesty metastázovania karcinómu hlavy pankreasu:(32)
1. priamo do ligamentum hepatoduodenalis,
2. smerom k radixu mezentéria a odstupu AMS
3. smerom k telu a chvostu pankreasu.
Karcinóm hlavy pankreasu často metastázuje do uzlín pri odstupe AMS a nervových plexov pankreasu. Táto lokalizácia je najčastejšou príčinou recidív po resekcii. Odporúča širokú disekciu peripankreatického tkaniva a lymfatických uzlín retroperitonea.
V súčasnosti najčastejšie využívaná resekcia v Japonsku je doplnená en bloc disekciou prvej a druhej skupiny lymfatických uzlín, t.j. lokálnych a lokoregionálnych: subpylorické, retropylorické, coeliakálne, pankreatikoduodenálne, horné a dolné pankreatické, uzliny z hepatoduodenálneho ligamenta, uzliny okolo AMS a paraaortálne uzliny. Disekcia si vyžaduje starostlivú skeletizáciu porta hepatis, truncus coeliacus, AMS, VCI a Ao. Napriek rozsiahlemu výkonu je pooperačná mortalita 5,8 %.(49)
Problém v hodnotení výsledkov tohto prístupu v riešení karcinómu pankreasu je v tom, že japonskí chirurgovia používajú iný systém klasifikácie a nimi odporučená chirurgická technika sa nepoužíva v Európe ani v USA a teda nie je možné porovnanie výsledkov.
Rozsah nutnej lymfadenektómie pri karcinóme pankreasu, podobne ako i pri ďalších orgánových lokalizáciách karcinómu zostáva nejasný. Na jednej strane je radikálny princíp, ktorý praktizujú predovšetkým japonskí autori, na strane druhej konzervatívny prístup európskych chirurgov a chirurgov z USA. Ani uplatnenie japonskej techniky v európskych podmienkach neviedlo zatiaľ k lepším výsledkom v prežívaní.
6.3. Regionálna pankreatektómia
V roku 1973 Joseph Fortner predstavil „regionálny“ prístup pre karcinóm pankreasu s cieľom zlepšiť resekabilitu a dlhodobé prežívanie. Uviedol dve odlišné stratégie totálnej pankreatektómie typ I a typ II.
• Typ I spočíva v en bloc resekcii pankreasu, intrapankreatického segmentu portálnej vény, bázy mezokolon transversum, mäkkých tkanív okolo pankreasu a regionálnych lymfatických uzlín. Totálna, alebo subtotálna pankreatektómia, ktorá má najmenej 4 cm resekčný okraj, regionálna disekcia lymfatických uzlín zahrňuje retroperitoneálne uzliny od diafragmy po odstup AMI, AH , VP, TC. Arteria mesenterica superior, aorta a dolná dutá žila sú skeletizované od tkaniva. Distálna resekcia žalúdka, resekcia duodena, cholecystektómia a resekcia extrahepatického ductus choledochus v úrovni hílu pečene.
• Typ II zahrňuje i resekciu segmentu AH, TC alebo segmentu AMS. Totálna pankreatektómia s resekciou jednej alebo všetkých veľkých ciev okolo isthmu, predovšetkým sútoku VP a VMS s následnou rekonštrukciou. Tento postup viedol k vyššiej resekabilite z 20 % na 40 %, s trvaním operácie 12 – 14 hodín. Tento postup sprevádzala vysoká morbidita a mortalita, bez zlepšenia prežívania.(10)
Viacerými autormi nebol zistený benefit pre pacientov ani lepšie prežívanie s rozšírenou retroperitoneálnou disekciou oproti štandardnej disekcii vpravo od AMS. (19, 31, 48)
6.4 Distálna pankreatektómia
Je indikovaná pri karcinóme tela a chvosta pankreasu, označovaná ako ľavostranná resekcia. Spočíva v resekcii tela a chvosta spolu so slezinou a slepom prešití proximálneho kýpťa pankreasu. Táto lokalizácia tumoru je zriedkavo resekabilná vzhľadom na neskorú diagnostiku ochorenia.
Pri vlastnom výkone, najmä v lokalizácii tela, si treba ozrejmiť, či nie sú VM a AMS infiltrované. Lymfadenektómiu začíname najskôr z oblasti hepatoduodenálneho ligamenta až k TC. Po preťatí krčka pankreasu posielame rýchlu biopsiu z resekčnej plochy pankreasu. Dokončenie lymfadenektómie nasleduje po ligatúre arteria a vena lienalis (AL, VL): disekcia pred Ao a paraaortálne v oblasti AMS. Kýpeť pankreasu ošetrujeme sutúrou po ligatúre ductus pancreaticus.
Lokoregionálna neresekabilita sa udáva u 30 % – 40 % pacientov a 50 % – 65 % má vzdialené metastázy.(4)
6.5 Komplikácie po
resekčných výkonoch na pankrease
Mortalita po duodenopankreatektómii s resekciou VP alebo bez resekcie VP poklesla najmä v 90. rokoch 20. storočia centralizáciou pacientov do špecializovaných pracovísk, zlepšením predoperačnej a pooperačnej starostlivosti o pacienta a dobrej technike a taktike operačných výkonov. Tieto centrá vykazujú mortalitu od 0 – 5 % oproti 14 % mortalite na nešpecializovaných pracoviskách. Resekciu hlavy pankreasu možno vykonať aj u pacientov v geriatrickej vekovej kategórii (nad 70 rokov) bez zvýšenia mortality.(48)
Najčastejšími komplikáciami sú krvácanie (3 – 16 %), intraabdominálny absces (2 – 9 %), dehiscencia pankreatoenterostómie (6 – 14 %), dehiscencia hepatikojejunostómie (3 – 9 %), oneskorené vyprázdňovanie žalúdka (30 %), intraabdominálny únik lymfy po lymfadenektómii (15 – 20 %).(12)
7. Paliatívne výkony
pre karcinóm pankreasu
Osemdesiatpäť percent pacientov s karcinómom pankreasu sa nedá riešiť radikálnou resekciou. Cieľom paliatívnych operácií je zlepšiť kvalitu života pacientov minimalizovaním dôsledkov rastu karcinómu. Nie právom sa týmto operáciám venuje menšia teoretická i praktická pozornosť a vykonávajú sa na pracoviskách, ktoré nemajú dostatok skúseností. Často je pacient s tumorom pankreasu riešený paliatívne bez histologizácie, alebo je odobratý nereprezentatívny materiál k histologickému vyšetreniu. Obavy z porušenia duktálneho systému pankreasu a následnej fistuly sú často prehnané v situácii, kedy exaktná biopsia rozhoduje o správnosti ďalšej kauzálnej liečby. Pri pochybnostiach, napriek vyčerpávajúcej diagnostike, je menšou chybou vykonať resekciu ako ponechať resekabilný karcinóm. K takémuto rozhodnutiu sa zriedka postaví pracovisko, ktoré má s resekčnými výkonmi minimálne skúsenosti.
7.1 Paliatívna duodenopankreatektómia
Retrospektívna štúdia, ktorá porovnávala prežívanie pacientov po paliatívnej duodenopankreatektómii (R1- pre pozitívny resekčný okraj) oproti prežívaniu pacientov po paliatívnom neresekčnom výkone zistila medián prežívania po R1 duodenopankreatektómii 12 mesiacov oproti 9 mesiacom po neresekčnej operácii a priemerné prežívanie po resekcii bolo 15,3 oproti 12,5 mesiacom.(22)
Významné zlepšenie pooperačnej mortality určite zvádza k širšej indikácii resekcie. Ale krátka doba prežívania po výkone – ktorý má stále vysokú morbiditu – jednoznačne tento postup vedomej paliatívnej resekcie vylučuje.
7.2. Riešenie obštrukčného ikteru
Obštrukčný ikterus je prítomný približne u 70 % pacientov s karcinómom pankreasu.(12)
Endoskopická drenáž má iniciálne menšiu morbiditu a mortalitu, kratšiu dobu hospitalizácie ako chirurgicky vykonaná biliodigestívna anastomóza (BDA), ale uzáver stentu často viedol k recidíve obštrukcie s nutnosťou riešenia. Pacienti s lokoregionálne pokročilým karcinómom pankreasu alebo vzdialenými metastázami prežívajú v závislosti od rozsahu ochorenia a celkového stavu 3 – 4 mesiace. Laparotómia má u tejto skupiny pacientov mortalitu 2,5 – 5,0 % a morbiditu 20 – 30 %.(22)
K riešeniu ikteru je nutné pristupovať selektívne:
• Endoskopicky u všetkých pacientov, ktorí nie sú kandidátmi na chirurgickú resekciu:
– polyetylénový stent 11,5 Fr u pacientov s expektáciou života 3 – 5 mesiacov (zlý celkový stav, metastázy v pečeni, alebo peritoneálna diseminácia)
– self-expanding metalický stent u pacientov s predpokladaným prežívaním 6 – 12 mesiacov.
• Chirurgicky u pacientov, kde bol plánovaný resekčný výkon, ale perioperačne sa potvrdila neresekabilnosť ochorenia. Z metód voľby je odporúčaná Roux-Y hepatikojejunostómia.
• Laparoskopická cholecystojejunostómia ako alternatíva biliárnej dekompresie u pacientov, kde zlyhala endoskopická drenáž.
• Perkutánna transhepatická drenáž má svoje opodstatnenie aj ako definitívne riešenie ikteru u pacientov v celkovo zlom stave, alebo terminálnom štádiu ochorenia.
Laparotomické cholecystodigestívne anastomózy nie sú dobré riešenie pre častú obliteráciu ductus cysticus. Problematickým riešením je i choledochoduodenoanastomóza pre možnosť skorej nefunkčnosti v dôsledku rastu tumoru. Indikácia k intrahepatickým cholangio alebo hepatoenterickým anastomózam je extrémne vzácna s problematickou funkčnosťou a častými pooperačnými komplikáciami.
7.3 Gastroenteroanastomóza
Existuje ešte diskutovanejší problém ako riešenie bilárnej obštrukcie, týmto problémom je gastroenteroanastomóza predovšetkým v profylaktickej indikácii. V prospektívnej randomizovanej štúdii sa nedokázalo, že by profylaktická gastroenteroanastomóza (GEA) zvyšovala morbiditu alebo mortalitu a že sa nezvýšila ani po založení dvoch anastomóz (BDA a GEA) v porovnaní s anastomózou len jednou (BDA).(63)
Nauzea a zvracanie vzniknú u 30 – 50 % pacientov s karcinómom pankreasu, ale mechanická obštrukcia zistená rádiologicky alebo endoskopicky je dokázateľná v podstatne menšom percente. Duodenálna obštrukcia vznikne u 9 – 21 % pacientov, ktorí sa predtým podrobili chirurgickému riešeniu mechanického ikteru. Gouma uvádza súbor 691 pacientov s inoperabilným periampulárnym karcinómom s endoskopicky vyriešenou biliárnou obštrukciou s incidenciou duodenálnej obštrukcie u 11 % pacientov.(12) Isla odporúča kombinovaný biliárny a gastrický bypass u pacientov s expektáciou života 6 mesiacov.(15)
Na našom pracovisku sa v prípade laparotómie s cieľom resekcie u karcinómu hlavy pankreasu, ktorá sa ukáže ako nemožná, vykonáva profylaktická zadná retrokolická GEA (Hacker) len v prípade, ak nie je prítomný peritoneálny rozsev ochorenia alebo metastatické postihnutie pečene. U pacientov, kde predpokladáme relatívne krátku dobu expektácie života GEA nevykonávame. Ak je prítomný ikterus, riešime ho endoskopicky po operácii.
7.4 Riešenie bolesti
Viac ako 80 % pacientov s inoperabilným karcinómom pankreasu má bolesť, ktorá sa propaguje najmä do chrbta. Bolesť sa objavuje v dôsledku infiltrácie plexus coeliacus. Väčšina pacientov má medikamentózne kontrolovateľnú bolesť. Chemickú abláciu tohto plexu môžeme vykonať perioperačne aplikáciou 99 % ethanolu alebo 30 – 40 ml fenolu, prípadne perkutánne pod CT kontrolou.(4, 8) Torakoskopická splanchniektómia má efekt dlhodobej kontroly algického syndrómu, je jednoduchá a môže byť urobená bilaterálne v jednom sedení.(8)
8. Záver
V chirurgickej liečbe karcinómu pankreasu je možné konštatovať jednoznačné zlepšenie výsledkov predovšetkým v nasledovných kritériách. Pokles operačnej mortality pod 5 %, podobne zníženie pooperačných komplikácií (dehiscencia a krvácanie) na 10 % s tým, že ak vzniknú, sú lepšie riešené ako v minulosti. Tento trend v chirurgickej liečbe je trvalý a postupne vytláča z operatívy pracoviská, ktoré tieto výsledky nie sú schopné dosiahnuť.
Päťročné prežívanie pacientov po R0 resekcii stúplo na 30 %. Je však otázne, či k lepšiemu výsledku vedie samotný pokles mortality, lepší výber pacientov, kvalitnejšia diagnostika alebo samotné zlepšenie techniky a taktiky resekcie. V každom prípade je včasná diagnóza absolútnou podmienkou dobrého výsledku.
Nebolo dokázané lepšie prežívanie pacientov po resekciách s vyššou radikalitou (regionálna pankreatektómia), ani horšie prežívanie po menej radikálnych výkonoch (pylorus zachovávajúce resekcie).
Invázia cievnych štruktúr v rámci lokoregionálne pokročilého karcinómu prestala byť jednoznačným kritériom neresekability. Metastatický karcinóm (pečeň, pľúca, peritoneum) zostáva kontraindikáciou resekcie.
Rozsah lymfadenektómie ostáva najdiskutovanejším problémom.
Do rekonštrukčných výkonov razantne vstúpila pankreatogastroanastomóza, ktorej širšia indikácia môže naďalej znižovať stále pretrvávajúce obavy z najproblémovejšej súčasti duodenopankreatektómie, k čomu prispieva i drenáž pankreatického duktu a somatostatín.
Pri riešení ikteru u paliatívnych pacientov uprednostňujeme endoskopiu, v prípade laparotómie hepatikojejunostómiu pred inou biliodigestívnou anastomózou. Profylaktická gastroenteroanastomóza je bezpečná a vyžaduje si individuálne riešenie. Riešenie bolesti je možné u väčšiny pacientov zvládnuť medikamentózne, alternatívou je torakoskopická splanchniektómia.
Riešenie karcinómu pankreasu musí jednoznačne patriť do kompetencie tých zariadení, ktoré majú dostatok skúseností, a to sa týka nielen resekcií, ale i paliatívnych výkonov. Laparotómiu bez histologickej verifikácie tumoru treba považovať za postup non lege artis.
Literatúra
1. ALLEMA, J. H., REINDERS, M. E., Van GULIK, T. M. et al.: Prognostic factors for survival after pancreaticofuodenectomy for patients with carcinoma of the pancreatic head region. Cancer, 75, 1995, s. 125 – 139
2. ALY, E. A., JOHNSON, C. D.: Preoperative biliary drainage before resection in obstructive jaundice patients. Dig Surg, 18, 2001, č. 2, s. 84 – 89
3. ANDREN-SANDBERG, A., VISTE, A., HORN, A., HOEM, D., GISLASON, H.: Pain management of pancreatic cancer. Ann Oncol, 10, 1999, č. 4, s. 265 – 268
4. ANDREN-SANDBERG, A., WAGNER, M., TIHANY, T., LOFGREN, P., FRIESS, H.: Technical Aspects of Let-Sided Pancreatic resection or Cancer. Dig Surg, 16, 1999, č. 4, s. 305 – 312
5. BACHELLIER, P., NAKANO, H., OUSSOULTZOGLOU, E., WEBER, J.-CH., BOUDJEMA, K., WOLF, P., JAECK, D.: Is pancreaticoduodenectomy with mesentericoportal venous resection safe and worthwhile? Am J Surg, 182, 2001, č. 2, s. 120 – 129
6. BIRKMEYER, J. D., WARSHAW, A. L., FINLAYSON, S. R., GROVE, M. R., TOSTESON, A. N.: Relationship between hospital volume and late survival after pancreaticoduodenectomy. Surgery, 126, 1999, č. 2, s. 178 – 183
7. BOTTHER, T., BODDIN, J., KUCHLE, R., JUNGINGER, T.: Extent of radical surgery in carcinoma of Vater´s ampulla. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd, 113, 1996, s. 179 – 182
8. BUSCHER, H.C.J.L., JANSEN, J. B. M., VAN DONGEN, R. V., BLEICHRODT, R. P., VAN GOOR, H.: Long-term results of bilateral thoracoscopic splanchniectomy in patients with chronic pancreatitis. Br J Surg, 89, 2002, č. 2, s. 120 – 125
9. FORTNER, J. G., KLIMSTRA, D. S., SENIE, R. T., MACLEAN, B. J.: Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy. Ann Surg, 223, 1996, č. 2, s. 147 – 153
10. FRIESS, H., KLEEFF, J., KULLI, C., WAGNER, M., SAWHNEY, H., BÜCHLER, M. W.: The impact of different types of surgery in pancreatic cancer. Eur J Surg Oncol, 25, 1999, č. 2, s. 124 – 131
11. Gastrointestinal Tumor Study Group. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg, 189, 1979, č. 2, s. 205 – 208
12. GOUMA, D. J., VAN DIJKUM, E. J. M. N., OBERTOP, H.: The standard diagnostic work-up and surgical treatment of pancreatic head tumors. Eur J Surg Oncol, 25, 1999, č. 2, s. 113 – 123
13. GRACE, P. A., PITT, H. A., LONGMIRE, W. P.: Pylorus preserving pancreatoduodenectomy: an overview. Br J Surg, 77, 1990, č. 9, s. 968 – 974
14. ISHIKAWA, O., OHHIGASHI, H., SASAKI, Y.: Extended pancreatectomy and liver perfusion chemoterapy for resectable adenocarcinoma of the pancreas. Digestion, 60, 1999, č. 1, s. 135 – 138
15. ISLA, A. M., WORTHINGTON, T., KAKKAR, A. K., WILLIAMSON, R. C. N.: A Continuing Role or Surgical Bypass in the Palliative Treatment of Pancreatic Carcinoma. Digestive Surgery, 17, 2000, č. 2, s. 143 – 146
16. ITANI, K. M. F., COLEMAN, R. E., MEYERS, W. C., AKWARI, O. E.: Pylorus-preserving Pancreato-duodenectomy. Ann Surg, 204, 1986, č. 6, s. 655 – 663
17. JORDAN, G. L.: Pancreatic Resection for Pancreatic Cancer. Surg Clin North Amer, 69, 1989, č. 3, s. 569 – 594
18. KOTHAJ, P.: Chirurgická liečba rakoviny pankreasu. Banská Bystrica: Spektrum Grafik, 1996, 151 s.
19. KREMER, B., VOGEL, I., LUTTGES, J., KLOPPEL, G., HENNE-BRUNS, D.: Surgical possibilities for pancreatic cancer: extended resection. Ann Oncol, 10, 1999, č. 4, s. 252 – 256
20. LEACH, S. D., LEE, J. E., CHARNSANGAVEJ, C., CLEARY, K. R., LOWY, A. M., FENOGLIO, C. J., PISTERS, P. W. T., EVANS, D..: Survival following pancreaticoduodenectomy with resection of the superior mesenteric-portal vein confluence for adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg, 85, 1998, č. 5, s. 611 – 617
21. LIEBERMAN, M. D., KILBURN, H., LINDSEY, M., BRENNAN, M. F.: Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg, 222, 1995, č. 5, s. 638 – 645
22. LILLEMOE, K. D., CAMERON, J. L., YEO, CH. J., SOHN, T. A., NAKEEB, A., SAUTER, P. K., HRUBAN, R. H., ABRAMS, R. A., PITT, H.: Pancreaticoduodenectomy Does It have a Role in the Palliation of Pancreatic Cancer? Ann Surg, 223, 1996, č. 6, s. 718 – 728
23. LOWY, A. M., LEE, J. E., PISTERS, P. W. T., DAVIDSON, B. S., FENOGLIO, C. J., STANFORD, P., JINNAH, R., EVANS, D. B.: Prospective, Randomized Trial of Octreotide to Prevent Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy for Malignant Disease.Ann Surg, 226, 1997, č. 5, s. 632 – 641
24. MARTIGNONI, M. E., WAGNER, M., KRAHENBUHL, L., REDAELLI, C. A., FRIESS, H., BUCHLER, M. W.: Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreatoduodenectomy. Am J Surg, 181, 2001, č. 1, s. 52 – 59, discussion 87
25. MATSUNO, S., EGAWA, S., SHIBUYA, K., SHIMAMURA, H., SUNAMURA, M., TAKEDA, K., et al.: Cancer statistics: Pancreatic cancer: current status of treatment and survival of 16 071 patients diagnosed from 1981 – 1996, unsing the Japanese National Pancreatic Cancer Database. Internationl Journal of Clinical Oncology, 5, 2000, 4. 3, s. 153 – 157
26. McKENNA, R., MURPHY, G. P.: Cancer Surgery. Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1994, s. 105 – 118
27. MIEDEMA, B. W., SARR, M. G., VAN HEERDEN, J. A., NAGORNEY, D. M., McILRATH, D. C., IL, S. T.: Complications following pancreaticoduodenectiomy. Current management. Arch Surg, 127, 1992, č. 8, s. 945 – 949, discussion 949 – 950
28. MOK, K.T., WANG, B. W., LIU, S. I.: Management of pancreatic remnant with strategies according to the size of pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy. Br J Surg, 86, 1999, č. 8, s. 1018 – 1019
29. MOSCA, F., GIULIANOTTI, P. C., BALESTRACCI, T., DI CANDIO, G.,PIETRABISSA, A., ROSSI, G: Long-term survival in pancreatic cancer: pylorus-preserving versus pancreatoduodenectomy. Surgery, 122, 1997, č. 3, s. 553 – 566
30. MOSSA, A. R., IN NYHUS, L. M., BAKER, R. J.: Mastery of Surgery. Little, Brown and Company, 1992, s. 1050 – 1065
31. NAGAKAWA, T., KONISHI, I., UENO, K., OHTA, T., AKIYAMA, T., KANNO, M., KAYAHARA, M., MIYAZAKI, I.: The Results and Problems of Extensive Radical Surgery for Carcinoma of the Head of the Pancreas. The Japanese Journal of Surgery, 21, 1991, č. 3, s. 262 – 267
32. NAGAKAWA, T., KONISHI, I., HIGASHINO, Y. et al.: The Spread and Prognosis of Carcinoma in the Region of the Pancreatic Head. The Japanese Journal of Surgery, 19, 1989, č. 5, s. 510 – 517
33. NAKAO, A., HARADA, A., NONAMI, T. et al.: Lymph node metastases in carcinoma of the head of the pancreas region. Br J Surg, 82, 1995, č. 3, s. 399 – 402
34. NAKEEB, A., PITT, H. A.: The role of preoperative biliary decompression in obstructive jaundice patient. Hepatogastroenterology, 42, 1995, č. 4, s. 332 – 337
35. NITECKI, S. S., SARR, M. G., COLBY, T. V., VAN HEERDEN, J. A.: Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really impoving? Ann Surg, 221, 1995, č. 1, s. 59 – 66
36. OBERTOP, H., PEDRAZZOLI, S.: Current Views on Surgical Treatment of Pancreatic Cancer. Dig Surg, 16, 1999, č. 4, s. 263 – 264
37. OHTA, T., NAGAKAWA, T., UENO, K., KAAHARA, M., MORI, K., KOBAYASHI, H., TAKEDA, T., MIUYAZAKI, I.: The mode of lymphatic and local spread of pancreatic carcinomas less than 4,0 cm in size. Int Surg, 78, 1993, č. 3, s. 208 – 212
38. OSHIMA, K., NAKAO, A.: New classification of the T- category for pancreatic cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 101, 2000, č. 2, s. 195 – 199
39. PEDRAZZOLI, S., DICARLO, V., DIONIGI, R. et al.: Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreatoduodenectomy in the surgery treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: a multicenter, prospective, randomized study. Ann Surg, 1998; 228: 508 – 517
40. PEDRAZZOLI, S., CAREY, L. C.: Historical Review of Pancreaticoduodenectomy. Am J Surg, 161, 1991, č. 2, s. 219 – 225
41. POVOSKI, S. P., KARPEH, M. S., CONLON, K. C., BLUMGART, L. H., BRENNAN, M. F.: Association of Preoperative Biliary Drainage With Postoperative Outcome Following Pancreaticoduodenectomy. Ann Surg, 230, 1999, č. 2, s. 131 – 142
42. RODER, J. D., STEIN, H. J., BÖTTCHER, K. A., BUSCH, R., HEIDECKE, C. D., SIEWERT, J. R.: Stended Versus Nonstented Pancreaticojejunostomy After Pancreatoduodenectomy. Ann Surg, 229, 1999, č.1, s. 41 – 48
43. SIKORA, S. S., POSNER, M. C.: Management of the pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy. Br J Surg, 82, 1995, č. 12, s. 1590 – 1597
44. SOHN, T. A., LILLEMOE, K. D., CAMERON, J. L., PITT, H. A., HUANG, J. J., HRUBAN, R. H., YEO, CH. J.: Reexploration for Periampullary Carcinoma. Ann Surg, 229, 1999, č. 3, s. 393 – 400
45. TAKADA, T.: Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy: technique and indications. Hepatogastroenterology, 40, 1993, č. 5, s. 422 – 425
46. TAKANO, S., ITO, Y., WATANABE, Y., YOKOYAMA, T., KUBOTA, N., IWAI, S.: Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy in reconstruction following pancreatico-duodenectomy. Br J Surg, 87, 2000, č. 3, s. 423 – 427
47. TALAMI, M. A., MOESINGER, R. C., PITT, H. A., SOHN, T. A., HRUBAN, R. H., LILLEMOE, K. D., YEO, CH. J., CAMERON, J. L.: Adenocarcinoma of the Ampulla of Vater. Ann Surg, 225, 1997, 4. 5, s. 590 – 600
48. TREDE, M., SCHWALL, G.: Multivisceral and extended resection in pancreatic cancer. Lagenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd, 1992, s. 61 – 65
49. TSUCHIYA, R., TSUNODA, T., ISHIDA, T., SAITOH, Y.: Resection for cancer of the pancreas – the Japanese experience. Bailliere´s Clinical Gastroenterologz, 4, 1990, 4. 4, s. 931 – 939
50. TSUNODA, T., YAMAMOTO, Y., KIMOTO, M. et al.: Staging and treatment for patients with pancreatic cancer. How small is an early pancreatic cancer? Hepatobiliary Pancreat Surg, 5, 1998, č. 2, s. 128 – 132
51. UESAKA, K., NIMURA, Y., KAMIYA, J., NAGINO, M., KANAI, M., YUASA, N.: Differences in strategies for carcinoma of the pancreas between Japan and western countries. Gan To Kagaku Ryoho, 25, 1998, č. 8, s. 1131 – 1136
52. VAN GEENEN, R. C., VAN GULIK, T. M., OFFERHAUS, G. J. A. et al.: Survival after pancreaticoduodenectomy for periampullary adenocarcinoma: an update. Eur J Surg Oncol, 27, 2001, č. 6, s. 549 – 557
53. VAN HEERDEN, J. A., FARLEY, D. R.: Operative Techniques in General Surgery, 3, 2001, č. 1, 69 s.
54. WANEBO, H. J.: Surgery for gastrointestinal cancer. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, s. 407 – 420
55. WARSHAW, A. L., SWANSON, R. S.: Pancreatic Cancer in 1988. Ann Surg, 208, 1988, č. 5, s. 541 – 553
56. WENGER, F. A., PETER, F., ZIEREN, J. et al.: Prognosis Factors in Carcinoma of the Head of the Pancreas. Dig Surg, 17, 2000, č. 1, s. 29 – 35
57. WHITTINGTON, R., NEUBERG, D., TESTER, W. J. et al.: Protracted intravenous fluorouracil infusion with radiation therapy in the management of localized pancreaticobiliary carcinoma: a phase I Eastern Cooperative Oncology Group trial. J Clin Oncol. 13, 1995, č. 1, s. 227 – 232
58. WHITTINGTON, R., BRYER, M. P., HALLER, D. G., SOLIN, L. J., ROSATO, E. F.: Adjuvant therapy of resected adenocarcinoma of the pancreas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 21, 1991, č. 5, s. 1137 – 1143
59. YAMAGUCHI, K., KISHINAKA, M., NAGAI, E., NAKANO, K., OHTUSKA, T., CHIJIWA, K.: Pancreatoduodenectomy for pancreatic head carcinoma with or without preservation. Hepatogastroenterlogy, 48, 2001, č. 41, s. 1479 – 1485
60. YEO, CH. J., ABRAMS, R. A., GROCHOW, L. B. et al.: Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic Adenocarcinoma: Postoperative Adjuvant Chemoradiation Improves Survival. Ann Surg, 225. 1997. 4. 5, s. 621 – 636
61. YEO, CH. J., CAMERON, J. L., SOHN, T. A. et al.: Six Hundred Fifty Consecutive Pancreaticoduodenectomies in the 1990´s. Ann Surg, 226, 1997, č. 3, s. 248 – 260
62. YEO, CH. J., CAMERON, J. L., LILEMOE, K. D. et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas in 201 patients. Ann Surg. 1995; 221: 721
63. WATANAPA, P., WILAIMSON, R. C.: Resection of the pancreatic head with or without gastrectomy. World J Surg,
1995;19: 406 – 409