Peter Makovník
Najčastejším prvým symptómom karcinómu žlčových ciest je obštrukčný icterus. Prvý opis diagnózy býva často ako malígny icterus, pretože rozlíšenie etiológie obštrukcie môže byť ťažké. Okrem cholagiocelulárneho karcinómu môže ísť o uzáver v žlčových cestách pri prerastaní karcinómu žlčníka, pankreasu alebo metastáz vzdialených karcinómov.(1) Z metastázujúcich karcinómov to býva najčastejšie kolorektálny karcinóm a karcinóm prsníka. Pri karcinóme žlčníka je icterus vždy už neskorý príznak. Podľa uloženia rozoznávame intrahepatický, perihilárny (Bismuth I-IV) a distálny typ cholangiocelulárnho karcinómu.
|
Typ |
Perihilárne postihnutie karcinómom |
|
Bismuth I |
hepaticus communis do 2 cm od bifurkácie |
|
Bismuth II |
bifurkácia, odstup oboch hepatikov |
|
Bismuth III |
ľavý (IIIa) alebo pravý (IIIb) hepatikus po sekundárne vetvenie |
|
Bismuth IV |
oba hepatiky po sekundárne vetvenie |
Rozsah postihnutia, resp. staging ochorenia opisujú zobrazovacie metódy: transabdominálna sonografia, počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI), magneticko-rezonančná cholangiopankreatikografia (MRCP), endoskopická ultrasonografia (EUS). Endoskopická metóda – endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) okrem určenia presného uloženia stenózy umožňuje odber na histologické vyšetrenie a ponúka paliatívnu liečbu – duodenobiliárnu drenáž. Odber na histologické vyšetrenie sa robí kliešťami pod skiaskopickou kontrolou alebo kefkovým sterom na cytológiu, obe metódy majú pomerne nízku senzitivitu, väčšinou udávanou okolo 30 %, pričom v kombinácii dosahujú úspešnosť do 60 %.(2) Nie u každého pacienta je snaha o získanie materiálu na histológiu nutnosťou. Histologickú diagnózu nepotrebujú pacienti jednoznačne indikovaní na chirurgický zákrok a tí, u ktorých sa nepokračuje rádioterapiou, chemoterapiou alebo inou agresívnou liečbou. Veľmi ťažká je diagnostika v teréne primárnej sklerotizujúcej cholangitídy, táto choroba má aj vyššie riziko vzniku cholangiocelulárnho karcinómu.
Postoj k liečbe pacienta s malígnym ikterom sa diferencuje podľa celkového stavu pacienta, jeho komorbidity a rozsahu lokálneho nálezu. Pokiaľ prichádza do úvahy chirurgická liečba, endoskopista sa riadi požiadavkami chirurga. Niektorí chirurgovia preferujú operáciu po dekompresii žlčových ciest po zavedení drenáže, iní preferujú operáciu bez stentov kvôli lepšej palpácii lokálneho nálezu a ľahšiemu našívaniu anastomózy na prestenoticky dilatované žlčovody. Pokiaľ chirurgická liečba nie je možná pre komorbiditu alebo lokálne pokročilý nález rozhodujeme sa pre paliatívnu liečbu. Väčšina novodiagnostikovaných pacientov má natoľko pokročilé ochorenie, že operácia nie je možná. Tu ERCP ponúka možnosť duodenoibiliárnej drenáže, od ktorej sa očakáva ústup icteru, pruritu a zlepšenie trávenia. Riziká výkonu sú krvácanie, perforácia, pankreatitída. Ďalšou možnou komplikáciou je cholangoitida. Vzniká zanesením infekcie kontrastnou látkou do obturovanej časti biliárneho stromu, pokiaľ táto časť následne nie je dostatočne vydrénovaná stentom.
Na pracoviskách s ľahšou dostupnosťou perkutánnej transhepatálnej biliárnej drenáže (PTBD) sa indikuje na vykonanie drenáže táto metóda. Je možné vykonať vonkajšiu aj vnútornú drenáž. PTBD je kontraindikovaná pri poruchách koagulácie a pri ascite. PTBD vykonávajú endoskopisti aj röntgenológovia, ale postupne sa stáva viac doménou invazívnych röntgenológov.
Pri ERCP možno zaviesť stenty plastikové alebo metalické. Stenty majú obmedzenú životnosť pre upchávanie lúmenu vyzrážanou žlčou. Na tomto procese sa zúčastňujú baktérie biofilmu na vnútornom povrchu endoprotézy a látky, ktoré obsahuje žlč: fibronektín, kolagén, fibrín, IgA. Niektoré baktérie (E. coli) produkujú glukuronidázu, ktorá dekonjuguje rozpustný bilirubínglukuronid na nerozpustný kalciumbilirubinát. Podávanie niektorých látok s úmyslom oddialenia oklúzie stentov, ako kyselina ursodeoxycholová, acidum acetylosalicylicum alebo antibiotiká neviedli k signifikantnému predĺženiu životnosti.(3, 4) Skúšajú sa rôzne materiály a konštrukcie stentov s protichodnými výsledkami v rôznych štúdiách. Rýchlosť oklúzie závisí najmä od šírky lúmenu stentu, 7 F stenty (10F = 3,3 mm) majú priemernú životnosť 67 dní, 10F už 144 dní.(5) Medzi 10F a 12 F stentami nie je veľký rozdiel v životnosti, tak je 10F stent vzhľadom na ľahšiu manipuláciu najpoužívanejší. Metalické stenty môžu expandovať až do 30 F. Ich priemerná životnosť sa udáva 9,8 mesiaca (6), no sú podstatne drahšie. Popri oklúzii vyzrážaním žlče môže metalický stent prerásť tumoróznym tkanivom, tejto možnosti zabránia povlečené stenty. Stenty konštruované ako Z-stenty sa oproti povlečeným stentom a sieťovým stentom upchávajú častejšie. (7)
Na základe viacerých štúdií sa dnes mení názor na nutnosť zadrénovania oboch hepatikov. V De Palmovej práci mala skupina pacientov so zavedeným jedným stentom dokonca lepšie výsledky (menej cholagitíd) ako skupina s dvoma stentami.(8) Vysvetlenie je vo väčšej agresivite a dlhšom trvaní zákroku, pri ktorom sa zavádzali dva stenty, pretože zákrok je oveľa ťažší. Ukazuje sa výhodné zavádzať stent do dominantnejšieho hepatiku podľa predchádzajúceho MRCP vyšetrenia, resp. plniť žlčové cesty kontrastom len po stenózu. Vodič zaviesť vyššie, po vodiči kanylu a až potom naplniť len tú časť biliárneho stromu, ktorá bude zadrénovaná. Na ústup príznakov obštrukcie stačí zadrénovať len 25 % parenchýmu heparu. Pri obštrukciách pod bifurkáciou je všeobecne uznávaná dostatočnosť jedného stentu.
Metalické steny sú indikované pacientom s očakávaným prežitím nad 6 mesiacov, nepriaznivé prognostické kritériá sú: metastázy, rozsiahlosť lokálneho nálezu a celkový zlý stav pacienta. Väčšinu typov metalických stentov nemožno odstrániť, obturácia sa rieši zavedením ďalšieho metalického alebo plastikového stentu. Plastikové stenty indikujeme okrem pacientov s pokročilým ochorením aj pacientom plánovaným na operáciu a s nejasným nálezom, ktorý sa môže ukázať ako benígny. Nie je rozhodnuté či je lepšie vykonať výmenu plastikového stentu symptomaticky po oklúzii alebo plánovite, napr. po 3 mesiacoch.(9) Papilotómia nie je nutnosťou pre zavedenie stentu, keď sa zvádza len jeden stent. Papilotómiu je potrebné urobiť pred zavádzaním viacerých stentov, je možné ju urobiť aj ihlovým papilotómom po zavedenom stente. U pacientov s vykonanou papilotómiou sa papila ľahšie sonduje pri výmene stentu.
Niektorým pacientom sa nepodarí zaviesť stent endoskopicky, vtedy je indikovaná perkutánna drenáž. V posledných rokoch bolo publikovaných niekoľko prác s využitím EUS pri drenáži choledochu aj ľavého hepatiku. Princípom je punkcia dilatovaného vývodu pod kontrolou endoskopickej ultrasonografie z duodena, a po zavedenom vodiči implantácia stentu mimo anatomickej štruktúry choledochu. Potrebný je prístroj s lineárnou sondou a špeciálne inštrumentárium.(10)
Endoskopia, resp. ERCP nachádza využitie aj pri metódach, ktoré dokážu lokálne deštruovať tumor. Pri lokálnej rádioterapii – brachyterapii sa žiarič Ir 192 zavádza cez 8F kanylu pri ERCP. Výsledky na malých súboroch pacientov ukazujú dlhšie prežitie pacientov liečených touto metódou v porovnaní so skupinou len drénovaných.(11) Nová terapia, v tejto indikácii zatiaľ experimentálna, je fotodynamická liečba. Po podaní fotosenzibilizačnej látky sa po 48 hodinách cez kanylu pri ERCP zavedie vlákno laseru a tumor sa osvetlí špeciálnou vlnovou dĺžkou svetla, ktorá aktivizuje fotosenzibilizátor. Následné komplexné procesy v bunkách, najmä uvoľnenie voľných kyslíkových radikálov vedú k deštrukcii tumorózneho tkaniva. Na fotosenzibilizáciu sa najčastejšie používa Photophyrin, čo je zmes oligomérnych porfyrínových molekúl. Fotosebzibilizátor sa vychytáva prevažne v dysplastickom, resp. tumoróznom tkanive, ale prítomné je aj systémové vychytávani. Nepríjemným vedľajším účinkom je niekoľkomesačná senzibilizácia kože na slnečné žiarenie.(12) Obe metódy možno vykonať aj cestou perkutánneho transhepatálneho prístupu.
Literatúra
1. Májek, J., Sepeši, Ľ., Šálek, T.: Karcinóm pankreasu. Bratislava, AEP, 2002, 66
2. Debellis, M., Sherman, S. et.al.: Tissue sampling at ERCP in suspected malignant biliary strictures (Part 1). Gastrointest Endosc 2002; 56: 552 – 561
3. Leung, J., Libby, E., Morck, D. et al.: Is profylactic ciprofloxacin effective delay in biliary stent blockage? Gastrointest Endosc 2000; 52: 175 – 182
4. Barrioz, T., Ingrand, P., Besson, I. et al.: Randomized trial of prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin. Lancet 1994; 3444: 581 – 582
5. Pedresen, F.: Endoscopic management of malignant biliary obstruction. Is stent size10 French gauge better than 7 French gauge? Scand J gastroenterol 1993; 28: 185 – 191
6. Lee, J., Leung, J.: Biliary stent, plastic or metal? Gastrointest Endoscopy 1998, 47: 90 – 91
7. Miyayama, S., Matsui, O., Akakura, Y. et al.: Efficacy of covered metallic stents in the treatment of unresectable malignant biliary obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004; 27: 349 – 54
8. De Palma, S., et al.: Unilateral verssus bilateral endoscopic hepatic duct drainage. hilar obstr Prospective randomized cintrolled study. Gastrointest Endosc 2001; 53: 547 – 53
9. Mokhasi, M., Rawls, E., Tarnasky, P. et al.: Scheduled versus as required stent exchange for malignant biliary obstruction. A prospective randomized study. Gastrointest Endosc 2000; 51: AB 142
10. Giovannini, M.: Therapeutic endoscopic ultrasonography in pancreatic malignancy. Is the ERCP passé? J Pancreas 2004 Jul; 5: 304 – 7
11. Golfieri, R. et al.: Unresteble hilar cholangicarcinoma: multimodaly treatment with percutaneus and intraluminal plus external radiotherapy. J Chemother 2004; 16 Suppl 5: 55 – 57
12. Harewood, G., Baron, T., Rumalla, A. et al.: Pilot study to assess patient Outcomes following endoscopic application of photodynamic therapy for advanced cholangiocarcinoma. J gastroenterol Hepatol, 2005; 20: 415 – 420