Ivan Pleško
Zhubné nádory žlčníka a extrahepatálnych žlčových ciest, označované vo väčšine prehľadov pod spoločným názvom ako Nádory žlčového traktu predstavujú vo väčšine regiónov a štátov pomerne zriedkavú lokalizáciu. Vzhľadom na túto skutočnosť, chýbajú nám odhady čo i len o ich približných počtoch v globálnom, celosvetovom merítku. Majú však tendenciu k vyššiemu výskytu v niektorých oblastiach a etnických skupinách bez toho, že by sme poznali príčinu.(1, 2) Celkove možno povedať, že spomedzi nádorov neviazaných na určité pohlavie, teda tých, ktoré majú u mužov aj u žien identickú funkciu, predstavujú nádory žlčového traktu spolu s nádormi štítnej žľazy dve výnimočné lokalizácie s prevahou u žien.(3) Je to dané tým, že asi dve tretiny týchto nádorov sú lokalizované v samotnom žlčníku a prevažujú u žien, kým zriedkavejšie zhubné nádory žlčových ciest majú vo väčšine krajín vyšší výskyt u mužov. Poznatky o dlhodobejších trendoch incidencie a mortality týchto nádorov obmedzuje ich rozdielna definícia v jednotlivých revíziách Medzinárodnej klasifikácie chorôb (ďalej MKCH). Až do vydania siedmej revízie MKCH v roku 1958 primárne nádory pečene a žlčového traktu sa nerozlišovali, platil pre ne ten istý kód. Až v MKCH-7 boli obe lokalizácie oddelené. V MKCH-8 sa jasne definujú jednotlivé sublokalizácie, to znamená žlčník, extrahepatálne žlčové cesty, papila Vateri a nešpecifikovaná časť žlčových ciest.(1) V MKCH-10, ktorú používame v súčasnosti platí samostatný kód pre zhubné nádory žlčníka (C23), kým kód pre extrahepatálne žlčové cesty (C24) sa delí na sublokalizácie. Ide o samotné žlčové cesty (C24.0), papilu Vateri (C24.1), presahujúce lézie biliárnej sústavy (C24.8) a žlčové cesty bez špecifikácie (C24.9).
Ako bolo uvedené, napriek všeobecne nízkej incidencii, medzinárodné globálne porovnanie ukazuje v určitých oblastiach sveta pomerne vysoké hodnoty. Podľa posledných dostupných údajov za obdobie 1993 až 1997, ktoré ilustrujeme v tabuľke 1. boli najvyššie hodnoty tohto ochorenia zaznamenané u mužov vo všetkých monitorovaných oblastiach Kórey a Japonska zhruba od 7 do 10 /100 000, kým v ostatných štátoch a oblastiach Ázie sa pohybovali okolo 1/100 000 mužov. Je zaujímavé, že v uvedených oblastiach Ázie s vysokými hodnotami incidencie u mužov boli hodnoty u žien nižšie. V európskych endemických oblastiach vyššieho výskytu zhubných nádorov žlčového traktu (Česká republika, Slovensko, Poľsko, Maďarsko a severné Taliansko), boli zaznamenané pomerne vysoké hodnoty u žien, kým hodnoty u mužov boli nižšie. V južnej Amerike sa zisťujú relatívne vysoké hodnoty incidencie u žien vo Venezuele, Kolumbii, Ekvádore a Uruguaji, kým v Argentíne sú vyššie hodnoty u mužov. V USA boli vyššie hodnoty incidencie zaznamenávané u indiánskeho obyvateľstva, ďalej v južných oblastiach s pôvodnými hispánskymi obyvateľmi a v oblasti Yukon v Kanade. V iných regiónoch a štátoch s bielym obyvateľstvom, ale i v ojedinelých oblastiach Afriky boli zaznamenané iba nízke hodnoty incidencie tohto malígneho ochorenia.(4)
Napriek vyššie uvedeným zmenám v klasifikácii zhubných nádorov žlčového traktu v jednotlivých revíziách MKCH máme určité poznatky o dlhodobých trendoch mortality na nádory tejto lokalizácie. Trendy štandardizovaných hodnôt zaznamenané v jednotlivých štátoch Európy v rôzne dlhých obdobiach zhruba od roku 1965 do roku 1987 sú veľmi rozdielne. Klesajúce trendy mortality pozorujeme v krajinách s vyššími hodnotami v minulosti, konkrétne v Nemecku, Holandsku, Dánsku a Rakúsku, ale i v Anglicku, kde však iniciálne hodnoty boli nízke. Vysoké hodnoty mortality a trvalé stúpanie sa zistili v krajinách strednej a východnej Európy – v Poľsku, Maďarsku, Čechách a na Slovensku, ale i v Škandinávii, vo Francúzsku, severnom Taliansku a v niektorých štátoch južnej Európy..(2, 5, 6, 7) Pomerne priaznivejšie trendy mortality boli prakticky vo všetkých sledovaných krajinách zaznamenané v kohortách mladších osôb.(5) Podobným spôsobom sa vyvíjajú i hodnoty a trendy incidencie, ktoré sú však prístupné iba zo štátov a oblastí, v ktorých je incidencia monitorovaná v populačných onkologických registroch.(1) Adekvátne medzinárodné porovnanie trendov mortality, ale i incidencie však naviac sťažuje aj pomerne veľký a rozdielny počet cholecystektómií vykonaných pre cholelitiázu v jednotlivých krajinách, ako aj rozdielna kvalita diagnostiky.(5) Na druhej strane rozdielne počty cholecystektómií napr. medzi USA a Japonskom nemôžu vysvetliť vysoké rozdiely hodnôt incidencie a mortality na zhubné nádory žlčového traktu, prípadne samotného žlčníka..(1)
Zlej prognóze a nepatrným rozdielom medzi hodnotami incidencie a mortality, ako aj paralelnému priebehu trendov oboch ukazovateľov zodpovedá i pomerne malý podiel pacientov prežívajúcich 5 rokov od stanovenia diagnózy tohto ochorenia. Medzinárodné porovnanie týchto podielov u pacientov diagnostikovaných vo vybraných štátoch alebo regiónoch Európy v rokoch 1990 až 1994 indikuje, že v rámci celej Európy prežívalo 5 rokov 12 % mužov a 11,2 % žien. Pomerne nízke prežívanie u mužov na Slovensku – 5,9 % neprekvapuje vzhľadom na veľké rozdiely medzi jednotlivými štátmi alebo regiónmi Európy, a to od 20,8 % v Tyrolsku – ktoré reprezentuje asi 8 % populácie Rakúska – po 4,4 % vo vybraných regiónoch Švajčiarska, ktoré reprezentujú 12 % populácie krajiny. Rozdiely medzi jednotlivými oblasťami v prežívaní žien sú podstatne nižšie.(8)
Analytické epidemiologické štúdie zamerané na možné etiologické faktory vzniku zhubných nádorov žlčníka sú pomerne zriedkavé a vychádzajú z malých počtov prípadov, jednoznačne však indikujú ako hlavný faktor cholelithiázu.(1, 2, 3, 9, 10) Oblasti s vysokým výskytom cholelithiázy sa kryjú s oblasťami vysokého výskytu zhubných nádorov žlčníka.(7) Podrobnejšie štúdie v rámci vyspelých krajín ukázali, že najvýznamnejšiu úlohu pri vzniku zhubných nádorov samotného žlčníka hrajú symptómy podmienené chorobnými stavmi žlčového traktu, pričom tento vzťah bol zistený aj u jedincov, ktorí mali chorobné príznaky vychádzajúce zo žlčového traktu aj 20 rokov pred vznikom zhubných nádorov tejto lokalizácie. Ďalšími rizikovými faktormi vzniku zhubných nádorov lokalizovaných v žlčníku sú obezita, nadmerný energetický príjem v potravinách, ako aj vysoký príjem uhľohydrátov, vrátane samotného cukru v strave. Všetky uvedené ochorenia majú zároveň vzťah k vzniku cholelithiázy.(9, 10) Na druhej strane sa dokázali protektívne účinky niektorých vitamínov – C, E, pyridoxínu a rastlinných vlákien (9), kým alkohol a fajčenie nebolo možné s týmto ochorením spájať.(9)
Ešte menej štúdií bolo zameraných na faktory podieľajúce sa na vzniku zhubných nádorov žlčových ciest. Vo viacerých hodnoteniach išlo o malé počty prípadov, nedefinovali sa presne jednotlivé sublokalizácie, akými sú papila Vateri a extrahepatálne žlčové cesty alebo i samotný žlčník, prípadne boli zamerané na žlčový trakt ako celok. Za rizikové faktory vzniku nádorov žlčových ciest sa považujú chronické zápalové stavy hrubého čreva, cysty choledochu a primárna skterotizujúca cholangoitída. Veľmi jasne bol však dokázaný vzťah medzi nádormi choledochu a ulceratívnou kolitídou. Posledná rozsiahla medzinárodná štúdia ukázala, že na vznik zhubných nádorov choledochu má vplyv i dlhodobé, celoživotné fajčenie, chronické ochorenia žlčového traktu a vysoký kalorický príjem v strave. Na druhej strane alkohol, čaj, obezita, diabetes, žalúdočný vred a perorálne antikoncepčné prípravky najavili vzťah k nádorom choledochu.(9) Opäť sa dokázal protektívny efekt stravy bohatej na vlákniny a vitamínu E. Poprel sa výsledok, ktorý poukazoval na vyšší výskyt nádorov choledochu u osôb po cholecystektómii.(9, 10)
Veľmi podrobný výskum v oblasti s najvyššími počtami nádorov žlčového traktu v Japonsku indikoval ako najvýznamnejší rizikový faktor vzniku nádorov žlčníka príjem potravín s vysokým obsahom oleja, kým vysoký príjem bielkovín, alkoholu, mäsa, vajec a rýb bol označený ako malý rizikový faktor. Ako rizikové faktory vzniku nádorov choledochu boli indikované chudosť a nedostatočný príjem potravy. Celkove však i výsledky z Japonska potvrdzujú významnú úlohu ochorení žlčového traktu v osobnej i rodinnej anamnéze. Indikujú hypotézu, že častý, ale nízky príjem bielkovín a potravín s vysokým obsahom tuku urýchľuje metabolizmus žlče a tým znemožňuje stagnáciu koncentrovanej žlče v žlčovom trakte.(11)
Keďže jediným jednoznačne dokázaným a hlavným rizikovým faktorom zhubných nádorov žlčového traktu je cholelithiáza, úvahy o možnej prevencii sa orientujú na ich vyhľadávanie a odstránenie. Preventívna cholecystektómia neprichádza do úvahy vzhľadom na vysokú prevalenciu cholelitiázy hlavne u starších osôb a pomerne nízky výskyt zhubných nádorov tejto lokalizácie. Skúsenosti z krajín s vysokými počtami cholecystektómií ukázali, že pre prevenciu jedného prípadu karcinómu žlčníka je potrebné urobiť 100 cholecystektómií. Tento zákrok je odôvodnený iba u osôb s vysokým rizikom, s kalcifikovanou stenou žlčníka.(7) Primárna prevencia neprichádza pre malé poznatky o etiológii týchto nádorov zatiaľ do úvahy.
Literatúra
1. Tominaga, S., Kuroishi, T.: Biliary tract cancer. Cancer Surveys 1994; 19/20: 125 – 137
2. Stuver, S., Trichopuolos, D.: Cancer of the biliary tract. In: Adami, H.O., Hunter, D., Trichopoulos, D. (eds): Textbook of cancer epidemiology. Oxford, Oxford University Press, 2002, 225 – 232
3. Boyle, P., La Vecchia, C., Maisonneuve, P. et al.: Cancer of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. In: Peckham, M., Pinedo, H. M., Veronesi, U. (eds.): Oxford Textbook of Oncology. Oxford, Oxford University Press 1995: 216 – 217
4. Parkin, D. M., Whelan, S. L., Ferlay, J. et al. (eds.): Cancer Incidence in Five Continents, Vol. VIII. IARC Scientific Publications No. 155. Lyon, IARC 2002: 781
5. La Vecchia, C., Lucchini, Negri E. et al.: Trends in cancer mortality in Europe, 1955 – 1989: I. Digestive sites. Eur. J. Cancer 1992; 28: 132 – 235
6. Zatonski, W., Smans, M., Tyczynski, J. et al. (eds.): Atlas of Cancer Mortality in Central Europe. IARC Scientific Publications No. 134. Lyon. IARC 1996: 175
7. Plesko, I., Somogyi, J., Dimitrova, E. et al.: Epidemiological features of biliary tract cancer incidence in Slovakia. Neoplasma 1985; 32: 125 – 134
8. Sant, M., Aareleid, T., Berrino, F. et al.: EUROCARE-3: Survival of cancer patients diagnosed 1990 – 94: Results and commentary. Ann. Oncol. 2003; 14, Supplement 3: 61 – 117
9. Zatonski, W. A., Lowenfels, A. B., Boyle, P. et al.: Epidemiologic aspects of gallbladder cancer: a case-control study of the SEARCH Program of the International Agency for Research on Cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1132 – 1138
10. Boyle, P., Maisonneuve, P., Audisio, R. A.: Cancer of the gallbladder and extrahepatic bile ducts. In: McCullock, P., Kingsnorth, A. (eds.): Management of gastrointestinal cancer. London, BMJ Publishing Group 1996: 1 – 36
11. Kato, K., Akai, S., Tomigana, S.: A case – control study of biliary tract cancer in Niigata Prefecture, Japan. Jap. J. Cancer Res.1987; 80: 932 – 938.