Karel Kroupa
1. Rozdelenie
Karcinómy žlčových ciest sa pôvodne rozdeľovali na karcinóm žlčníka, karcinóm extrahepatických žlčovodov a Vaterskej papily (obr.1), zatiaľ čo karcinóm intrahepatických ciest bol zaradený k primárnemu pečeňovému karcinómu. Termín „cholangiocarcinoma“ bol pôvodne priradený len pre primárne tumory intraheptických žlčovodov a nebol používaný pre tumory extrahepatických žlčovodov.(1) Neskôr bol termín priradený pre intrahepatické, perihilárne a extrahepatické tumory žlčových ciest.
Perihilárne tumory zahŕňajúce vetvenie žlčovodov sa podľa nomenklatúry z roku 1965 nazývajú Klatskinove tumory. Perihilárne tumory žlčových ciest sa ďalej delia podľa Bismutha a Corletteho (obr. 2) na nádory pod sútokom oboch hepatikov (typ I), tumory dosahujúci sútok hepatikov (typ II), tumory uzatvárajúci sútok a pravý alebo ľavý hepatikus (typ IIIa, IIIb) a tumory, ktoré sú mnohonásobné alebo uzatvárajú konfluens a oba hepatiky (IV). Najčastejšie sa vyskytuje cholangiokarcinóm v perihilárnej oblasti a v distálnych extrahepatických žlčovodoch.(3)
Dve tretiny všetkých cholangiokarcinómov žlčových ciest sú v perihilárnej lokalizácii, každý štvrtý je v oblasti distálnych extrahepatálnych žlčovodov a zvyšok pripadá na tumory intrahepatické.
Karcinóm žlčníka je častejší u žien, zatiaľ čo karcinóm žlčových ciest u mužov. Tieto rozdiely u pohlaví súvisia s vyšším výskytom žlčových kameňov u žien a primárnou sklerotizujúcou cholangoitídou u mužov.
2. Histológia
Najčastejším histologickým nálezom pri karcinóme žlčových ciest je adenokarcinóm, papilárny karcinóm a mucinózny karcinóm. Histologický stupeň varíruje od dobre diferencovaného až po nediferencovaný karcinóm. S výnimkou raritného cystadenokarcinómu sa tumory skladajú zo zhlukov buniek, niekedy obklopených dezmoplastickým podporným tkanivom. Dezmoplastická reakcia cholangiokarcinómov môže byť natoľko veľká, že sa vzorka skladá najmä z väzivového tkaniva a len zo sporadických zhlukov nádorových buniek. Táto vlastnosť robí veľmi obtiažne rozhodnutie medzi ťažkými fibróznymi zmenami pri chronických cholangoitídách oproti dobre diferencovanému karcinómu. Epiteliálne bunky normálneho a tumorom zmeneného žlčovodu nevylučujú žiaden špecifický proteín typický pre žlčovody a preto je obtiažne aj imunohistochemické vyšetrenie.
Mnoho iných tumorov sa však môže podieľať na infiltrácii žlčovodov. Priamym šírením to môžu byť nádory pankreasu, dvanástnika, žalúdka a hrubého čreva. Metastaticky môžu byť postihnuté žlčovody pri karcinóme vaječníkov, prsnej žľazy, hrubého čreva, alebo infiltráciou lymfatických uzlín lymfómom.
3. TNM klasifikácia a štádiovosť
Primárny tumor (T)
• TX: primárny nádor nie je možné hodnotiť
• T0: bez známok primárneho nádoru
• Tis: carcinoma in situ
• T1: nádor obmedzený na žlčovod
• T2: nádor invaduje mimo steny žlčovodu
• T3: nádor invaduje do pečene, žlčníka, pankreasu a/alebo unilaterálnych prítokov vena portae (pravých alebo ľavých)
• T4: nádor invaduje do ktorékoľvek z nasledujúcich: vena portae alebo jej prítoky bilaterálne, arteria hepatica communis, alebo iné priľahlé štruktúry, t.j. hrubé črevo, žalúdok, dvanástnik, brušná stena.
Regionálne lymfatické uzliny (N)
• NX: regionálne lymfatické uzliny nie je možné hodnotiť
• N0: bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách
• N1: metastáza v regionálnych lymfatických uzlinách
Vzdialené metastázy (M)
• MX: prítomnosť vzdialených metastáz nie je možné hodnotiť
• M0: vzdialené metastázy neprítomné
• M1: vzdialená metastáza.
4. Liečba a prežívanie
V súčasnosti je len chirurgický resekčný výkon asociovaný so zlepšením päťročného prežívania pacientov.(1, 3, 10) Ak dôjde k recidíve ochorenia, potom pacienti, ktorí sa podrobili R0 resekcii majú lepšiu prognózu ako pacienti s R1 alebo R2 resekciou. Celkový zlý stav, vážnejšie kardiopulmonálne ochorenie, cirhóza, podobne ako zlý nutričný stav pacienta, sepsa a vysoká cholestáza sú najčastejšie stavy, ktoré môžu ohroziť výkon. Vzdialené metastázy, extenzívna lymfadenopatia a invázia do dôležitých cievnych štruktúr vylučujú týchto pacientov z chirurgického zákroku, hoci laparoskopická ultrasonografia eventuálne laparotómia môže zmeniť staging ochorenia.
Indikačné kritériá
Chirurgické riešenie je indikované tam, kde je možné kompletné odstránenie tumoru (R0 resekcia). Kompletné odstránenie tumoru dáva šancu na vyliečenie a prognóza týchto pacientov je priaznivejšia ako u tých, ktorí boli riešení paliatívne. Ak nie je možný dostatočný bezpečnostný lem, ide o R1 resekciu. Ale aj títo pacienti profitujú z dlhšieho obdobia bez obtiaží.
Oproti tomu R2 resekcia nemá žiadny profit pri porovnaní s primárne paliatívnymi metódami.
Karcinómy v hornej tretine žlčovodov
Intrahepatické cholangiokarcinómy sa vo všeobecnosti riešia hepatickou resekciou a resekciou ľavého, pravého alebo oboch hepatikov či ich konfluensu s následnou Roux-Y hepatiko-jejunostómiou (obr. 4, 5, 6, 7, 8). Väčšina autorov sa zhoduje, že asi 1/3 pacientov sa podrobí kuratívnej resekcii, ale niektorí sú toho názoru, že resekabilných s kuratívnym zámerom by mohlo byť až 66 % pacientov. Chirurgická liečba perihilárnych karcinómov závisí od lokalizácie tumoru podľa Bismutha. En block resekcia extrahepatických žlčovodov, žlčníka a lymfadenektómia s následnou Roux-Y hepatikojejunoanastomózou sa odporúča pre I. a II.typ a pre III. typ táto liečba plus hepatická resekcia.(21, 22) Ako radikálny výkon považujeme makroskopickú resekčnú líniu 5 mm a negatívny okraj vyšetrený perioperačnou histológiou. Resekčné okraje pečene u našich pacientov zabezpečujeme kryodeštrukciou použitím plochých sond.
Keďže II. a III. typ tumoru často infiltruje žlčovod lobus caudatus, odporúča sa segmentektómia lobus caudatus za účelom zlepšenia lokálnej kontroly ochorenia a predĺženia prežívania.
Vhodné je predoperačné zaistenie žlčových ciest drenážou za účelom istejšieho zhojenia biliodigestívnej anastomózy. Na drenáž využijeme PTD , v prípade nemožnosti jej realizácie pred operáciou, vykonáme Volkerovu drenáž perioperačne alebo zavedieme silikónový drén.
Karcinómy
strednej tretiny žlčovodov
Karcinómy strednej tretiny žlčovodov sú vo všeobecnosti z hľadiska chirurga najmenej komplikované. Za kuratívnu liečbu sa považuje resekcia žlčovodov, regionálna lymfadenektómia a následná rekonštrukcia Roux-Y hepatikojeunoanastomózou (obr. 9, 10, 11). Ak tumor nezasahuje do ductus cysticus alebo do žlčníka, odporúča sa najskôr cholecystektómia, ktorá nám sprístupní operačné pole. Po Kocherovom manévri sa uvoľní duodenum a hlava pankreasu s vizualizáciou vena cava inferior, vena portae a ductus hepaticus. Pri hornej hrane pankreasu uvoľníme hepatickú artériu a realizujeme disekciu lymfatických uzlín. Ductus hepaticus pretíname v oblasti hornej hrany pankreasu a postupne ho uvoľňujeme od štruktúr hepatoduodenálneho ligamenta až k pečeňovému hílu. Resekčné okraje vyšetrujeme perioperačne. Nasleduje biliodigestívna spojka podľa Rouxa. Malo by sa zvažovať použitie vnútornej drenáže žlčových ciest silikónovými drénmi, najmä keď sa predpokladá následná rádioterapia, keďže epitel žlčových ciest je citlivý voči ožiareniu a dochádza k zúženiam biliodigestívnych anastomóz.
Karcinómy distálnej tretiny žlčovodov
Metódou voľby pri karcinómoch v distálnej tretine žlčovodov je duodenopankreatektómia s regionálnou lymfadenektómiou. Zvyčajne sa vykonáva operácia podľa Whippleho.(17) Možností rekonštrukcie je samozrejme viacero, naše pracovisko má dobré skúsenosti s rekonštrukciou kýpťa pankreasu do žalúdka pre blízke syntopické vzťahy a dobré hojivé vlastnosti žalúdka. Biliodigestívnu anastomózu konštruujeme zvyčajne ako oddelenú od pasáže odvodnej kľučky GEA v rekonštrukcii Roux-Y s cieľom vyhnúť sa cholangoitídam.
Stredný medián prežívania pacientov s intrahepatickým cholangiokarcinómom bez hilových variet sa pohybuje medzi 18 – 30 mesiacmi. Medián prežívania pre perihilárne karcinómy je menší, 12 – 24 mesiacov. Päťročné prežívanie pacientov oboch skupín varíruje medzi 10 – 45 %, s najlepšími výsledkami japonských autorov.(26) Päťročné prežívanie u pacientov s cholangiokarcinómom v distálnej tretine sa pohybuje od 15 do 25 % a u periampulárneho karcinómu je to 50 – 60 %.(26)
Regionálna disekcia
Medzi regionálne lymfatické uzliny patria uzliny v oblasti ductus cysticus, pericholedochálne uzliny, peripankreatické v oblasti hlavy pankreasu, periduodenálne, hílové, periportálne, celiakálne, a uzliny v oblasti arteria mesenterica superior. Pre dobrý staging ochorenia sa odporúča previesť disekciu lymfatických uzlín v oblasti hepatoduodenálneho ligamenta až k truncus coeliacus. Disekcia sa môže doplniť odstránením uzlín za pankreasom a duodenom, a uzlín paraortokaválne. Terapeutický efekt nie je podložený štúdiami.
Pacienti s neresekabilným intrahepatickým alebo perihilárnym cholangiokarcinómom s absenciou extrahepatálneho ochorenia sú potencionálne liečiteľní totálnou resekciou pečene a žlčovodov, regionálnou disekciou a následnou ortotopickou transplantáciou pečene.(13) Výsledky resekčných výkonov u pacientov s cholangiokarcinómom u pacientov s intrahepatickým alebo perihilárnym cholangiokarcinómom ako komplikáciou chronickej sklerotizujúcej cholangoitídy sú však neuspokojivé. Títo pacienti sú potenciálne liečiteľní hepatektómiou s následnou ortotopickou transplantáciou pečene, ale zlé výsledky transplantácií u oboch skupín pacientov boli sklamaním, keďže rýchlo došlo k rekurencii ochorenia.(11) Na Mayo Clinic sa pacienti, ktorí majú absolvovať transplantáciu pečene pre cholangiokarcinóm podrobujú prísnemu výberu a podstupujú predoperačnú externú rádioterapiu a intravenóznu chemoterapiu. Prvé výsledky sú zjavne lepšie, predlžujú prežívanie pacientov a interval bez ochorenia.
Komplikácie
Medzi skoré pooperačné komplikácie patrí krvácanie, ktoré môže byť skôr venózneho charakteru a ktorého pôvodom je presakovanie krvi z resekčnej plochy pečene alebo bráničných ciev pri uvoľňovaní pečene zo závesného aparátu. Po dokonalej regionálnej disekcii krvácanie zvyčajne nebýva. Chirurgickú intervenciu indikujeme len pri väčšej strate krvi, ktorá nereaguje na konzervatívny postup.
Nepríjemnou a obávanou komplikáciou je presakovanie žlče do Tygonových drénov, monitorujúcich oblasť anastomózy. Ak je presakovanie žlče včasné a nie je výdatné, jeho príčinou býva najčastejšie netesniaca biliodigestívna anastomóza, presakovanie žlče okolo stehu, alebo neošetrený menší žlčovod v resekčnej ploche pečene. Ak je tento priestor zadrénovaný, väčšinou sa tento problém vyrieši spontánne, najmä keď je derivácia žlče poistená predoperačne alebo operačne zavedeným PTD. Pri neskoršom objavení sa žlče v ponechanom dréne k biliodigestívnej anastomóze treba myslieť na jej dehiscenciu. Verifikáciu netesnosti anastomózy si môžeme overiť aplikáciou vodnej kontrastnej látky do ponechaného PTD. Vo väčšine prípadov sa tiež tento problém vyrieši konzervatívnou cestou. Reoperácia je indikovaná v prípade postupného rozvoja biliárnej peritonitídy napríklad pri neošetrenom žlčovode, ktorý bol pri operácii prehliadnutý, možnosti rekonštrukcie sú samozrejme obmedzené.
Ďalia možná komplikácia je vznik subfrenického alebo subhepatálneho abscesu, jeho verifikáciu a zadrénovanie realizujeme zvyčajne pod CT kontrolou bez potreby reoperácie.
Neskorou komplikáciou bývajú ascendentné cholangoitídy, napriek snahe vyhnúť sa ich vzniku pri rekonštrukcii biliodigestívnych anastomóz. Väčšinou sa dajú zvládnuť konzervatívne antibiotickou liečbou. Obávanou neskorou komplikáciou býva ikterus, jeho príčinou je väčšinou recidíva základného ochorenia, zriedka benígna stenóza. Histologické overenie je po založení biliodigestívnych anastomóz endoskopickou cestou veľmi ťažké až prakticky nerealizovateľné. Cesta paliatívneho riešenia je drenáž žlče cestou PTD.
Paliatívne operácie
a ablatívne spôsoby liečby
Chirurgická paliatívna redukcia tumoru nie je asociovaná s lepším prežívaním v porovnaní s pacientami, ktorí sú len zastentovaní, a je navyše spojená s pomerne vysokou morbiditou. Hlavným cieľom u neresekabilných tumorov žlčových ciest je najmä odstránenie ikteru a jeho následkov – pruritu, cholangoitíd, hepatálneho zlyhávania, prípadne riešenie porúch pasáže. Možnosti sú nasledovné:
• chirugická liečba
• endoskopická alebo perkutánna drenáž žlčových ciest
• rádioterapia – externá alebo intraluminálna brachyterapia
• chemoterapia
• fotodynamická ablačná terapia
• možná je aj kombinácia viacerých metód (chirurgická alebo endoskopická drenáž – chemoterapia – rádioterapia, drenáž – fotodynamická liečba, pri pokročilých stenózach rádioterapia a po zmenšení masy tumoru zavedenie stentu).
Neexistuje univerzálna vhodná paliatívna liečba, vždy je treba zvažovať riziko operácie aj pravdepodobný paliatívny efekt. Chirurgická paliatívna redukcia tumoru nie je spojená s lepším prežívaním pacientov v porovnaní so zavedením stentu a je navyše spojená s vyššou morbiditou. Stent môžeme zaviesť retrográdne endoskopicky alebo pri transhepatickej cholangiografii. Jednotlivé centrá sa líšia podľa výsledkov úspešnosti drenáže (41 – 91 %), komplikácií (7 – 25 %) aj mortality (3 – 5 %). Limitujúcim faktorom pre tieto paliatívne opatrenia je najmä výskyt infekčných komplikácií (cholangoitída) a nedostatočná drenáž žlčových ciest. Lepšie výsledky sa dosiahli u pacientov, u ktorých sa podarilo drénovať pravú aj ľavú stranu pečene. Používajú sa plastové stenty u tumorov >30mm alebo kovové stenty u tumorov < 30mm. Kovové stenty majú dlhšiu životnosť. Pri cielenom zavedení stentu je možnosť použitia MRCP. Úspešnosť zavedenia je 88 %, ústup ikteru asi u 81 %, včasné komplikácie sa pohybujú okolo 17 %, mortalita 3 %, neskoré komplikácie sa vyskytujú u 40 % (cholangoitídy, stenózy, dislokácie) a medián prežívania je 189 dní. Pri oklúzii kovových stentov existuje možnosť rekanalizácie pomocou perkutánnej transpapilárnej mikrovlnnej koagulačnej terapie – transpapilárna je výhodnejšia ako perkutánna, je pri nej menej komplikácií s lepším efektom. Pri oklúzii kovového stentu je možná aj koaxiálna implantácia plastového stentu. V kombinácii s rádioterapiou sa udáva zvýšené prežívanie a dlhšia funkčnosť stentu.
Pri nemožnosti chirurgického alebo endoskopického riešenia sa používa perkutánna drenáž žlčových ciest ako možná paliácia pri hilárnych striktúrach. Používajú sa kovové alebo plastové endoprotézy. Relatívne dobrý efekt sa ukazuje pri cholangiokarcinómoch aj pri komplikovaných striktúrach. Pri karcinómoch žlčníka sú výsledky horšie. Ústup ikteru sa udáva asi u 95 %, ústup sprievodných klinických príznakov 77 %, dlhotrvajúci paliatívny účinok 76 %, morbidita 26 % (cholangoitídy, pankreatitídy, hepatálne zlyhanie, hemobília) a mortalita 15 %. Oklúzia stentu sa udáva u 27 % s mediánom vzniku 96 dní. Medián prežívania je 8 mesiacov.
Nádejná sa ukazuje aj nová paliatívna metóda – fotodynamická liečba. V prvej pilotnej štúdii bolo jednoročné prežívanie pacientov s inoperabilným a nedrénovaným tumorom typu Bismuth III a IV až 78 %.(2, 4, 5, 6, 7, 8)
Pri všetkých formách karcinómu žlčových ciest, ktoré neboli riešené radikálne je selektívne indikovaná gastrojejunoanastomóza (GEA) za účelom prevencie obštrukcie a zachovania pasáže. Preferujeme zadnú retrokolickú Hackerovu GEA. Perioperačne môže byť realizovaný neurolytický blok coeliakálneho nervového plexu. Niektoré centrá udávajú zmiernenie obtiaží a lepšiu kvalitu života po resekciách III. alebo V. segmentu s hepatikojejunostómiou Roux-Y, kde udávajú morbiditu 13 – 23 %, mortalitu 0 – 7 % a medián prežívania 9 mesiacov.(12, 15, 16, 17, 18, 19, 20) Pri cholangiokarcinómoch sa udáva oveľa lepší efekt ako pri karcinómoch žlčníka a pri neprítomných MTS.
Adekvátnou úľavou z cholestázy u neresekabilných karcinómov uložených distálne je choledochojejunostómia alebo hepatikojejunostómia.
Literatúra
1. Albores-Saavedra, J., Henson, D. E., Sobin, L. H.: Carcinoma of the extrahepatic bile ducts: histologic types, stage of disease, grade, and survival rates. Cancer 1992; 70: 1498 – 501
2. Berr, F.: Photodynamic therapy for cholangiocarcinoma. Paracelsus Medical University, Department of Internal Medicine I, Landeskrankenanstalten, Salzburg, Austria. f.berr@lks.at Semin Liver Dis. 2004 May; 24(2): 177 – 87 Review
3. Bismuth, H., Nakache, R., Diamond,T.: Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992; 215: 31– 8
4. De Palma, G. D., Persico, F., Masone, S., Labianca, O., Mastantuono, L., Di Marino, M., Persico, G.: Endoscopic palliative treatment of the common bile duct at the hepatic hilum. Results in 583 patients treated in a single center over a 10-year period. Article in Italian. Dipartimento di Chirurgia Generale, Oncologica ed Endoscopia Digestiva, Universita degli Studi Federico II, Napoli, Italy. gdepalma@arrotino.it inerva Chir. 2004 Jun; 59 (3): 249 – 53, Italian
5. Dinkel, H. P., Triller, J.: Primary and long-term success of percutaneous biliary metallic endoprotheses (Wallstents) in malignant obstructive jaundice. Institut für Diagnostische Radiologie Inselspital Universität Bern, Schweiz, Germany. hans-peter.dinkel@insel.ch Rofo. 2001 Dec; 173 (12): 1072 – 8, German
6. Dumoulin, F. L., Gerhardt, T., Fuchs, S., Scheurlen, C., Neubrand, M., Layer, G., Sauerbruch, T.: Phase II study of photodynamic therapy and metal stent as palliative treatment for nonresectable hilar cholangiocarcinoma. Department of Medicine I, University of Bonn, Bonn, Germany. Gastrointest Endosc. 2003 Jun; 57 (7): 860 – 7
7. Karamarkovic, A., Milic, N., Djukic, V., Radenkovic, D., Jeremic. V., Bumbasirevic, V., Popovic, N., Kojic, Z., Bajec, Dj.: Intrahepatic segmental bile duct B3 cholangiojejunostomy in the palliative management of high unresectable malignant biliary obstruction. Centar za Urgentnu Hirurgiju KCS, Beograd
8. Dvořák, J., Jandík, P., Melichar, B., Jon, B., Mergancová, J., Zoul, Z., Vacek, Z., Petera, J.: Intraluminal high dose rate brachytherapy in the treatment of bile duct and gallbladder carcinomas. Department of Oncology and Radiotherapy, Charles University Medical School and Teaching Hospital, 50005 Czech Republic. dvorakj@fnhk.cz. Hepatogastroenterology. 2002 Jul – Aug; 49 (46): 916 – 7
9. Farges, O., Malassagne, B., Sebagh, M., Bismuth, H.: Primary sclerosing cholangitis: liver transplantation or biliary surgery. Surgery 1995; 117: 146 – 55
10. Fong, Y., Blumgart, L. H., Lin, E., Fortner, J. G., Brennan, M. F.: Outcome of treatment for distal bile duct cancer. Br J Surg 1996; 83: 1712 – 5
11. Goss, J. A., Shackleton, C. R., Farmer, D. G., et al. Orthotopic liver transplantation for primary sclerosing cholangitis: a 12-year single center experience. Ann Surg 1997; 225: 472 – 83
12. Hirai, I., Kimura, W., Fuse, A., Suto, K., Sakurai, F., Shibasaki, H.: Management of unresectable hilar bile duct cancer – preoperative diagnosis, treatment selection, and clinical outcome. First Department of Surgery, Yamagata University School of Medicine, Yamagata, Japan. i-hirai@yf6.so-net.ne.jp Hepatogastroenterology. 2003 May-Jun; 50 (51): 614 – 20
13. Iwatsuki, S., Todo, S., Marsh, J. W. et al.: Treatment of hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumors) with hepatic resection or transplantation. J Am Coll Surg 1998; 187: 358 – 64
14. Klempnaur, J., Ridder, G. J., Werner, M., Weimann, A., Pichlmayr, R.: What constitutes long-term survival after surgery for hilar cholangiocarcinoma? Cancer 1997; 79: 26 – 34
15. Li, H. M., Dou, K. F., Sun, K., Gao, Z. Q., Li, K. Z., Fu, Y. C.: Transpapillary microwave coagulation therapy for recanalizing self-expandable metallic stents occluded by tumor ingrowth: initial experience. Palliative surgery for hilar cholangiocarcinoma. Department of Hepatobiliary Surgery, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi‘an 710032, China. lihaim@fmmu.edu.cn Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2003 Feb; 2 (1): 110 – 3
16. Lindsay, J. O., Andreyev, H. J., Vlavianos, P., Westaby, D.: Self-expanding metal stents for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction in patients unsuitable for surgical bypass. Department of Gastroenterology, Imperial College Faculty of Medicine, Chelsea and Westminster NHS Trust, London, UK. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Apr 15; 19 (8): 901 – 5
17. Madariaga, J. R., Iwatsuki, S., Todo, S., Lee, R. G., Irish, W., Starzl,T. E.: Liver resection for hilar and peripheral cholangiocarcinomas: a study of 62 cases.Ann Surg 1998; 227: 70 – 9
18. Maetani, I., Ukita, T., Inoue, H., Igarashi, Y., Hoshi, H., Sakai, Y.: Transpapillary microwave coagulation therapy for recanalizing self-expandable metallic stents occluded by tumor ingrowth: initial experience. Third Dept. of Internal Medicine, Toho University School of Medicine, Ohashi Hospital, 2-17-6 Ohashi Meguro-ku, Tokyo 153-8515, Japan. maet@oha.toho-u.ac.jp. Endoscopy. 2001 Aug; 33 (8): 719 – 23
19. Ortner, M. A.: Photodynamic therapy in cholangiocarcinomas. Department for Gastroenterology and Hepatology, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Rue du Bugnon 46, Lausanne CH 1011, Switzerland. maria-anna.ortner@hospyd.ch Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004 Feb; 18 (1): 147 – 54. Review.
20. Suzuki, S., Kurachi, K., Yokoi, Y., Tsuchiya, Y., Okamoto, K., Okumura, T., Inaba, K., Konno, H., Nakamura, S.: Intrahepatic cholangiojejunostomy for unresectable malignant biliary tumors with obstructive jaundice. Department of Surgery II, Hamamatsu University School of Medicine, 3600 Handa-cho, Hamamatsu 431-3192, Japan. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001; 8 (2): 124 – 9
21. Nagino, M., Nimura, Y., Kamiya, J. et al.: Segmental liver resections for hilar cholangiocarcinoma. Hepatogastroenterology 1998; 45: 7 – 13
22. Nimura, Y., Kamiya, J., Nagino, M. et al.: Aggressive surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998; 5: 52 – 61
23. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. In: Craig, J. R., Peters, R. L., Edmondson, H. A.: Atlas of tumor pathology. 2nd series. Fascicle 26. Washington, D.C.: Armed Forces Institute of Pathology, 1989
24. Urego, M., Flickinger, J. C., Carr, B. I.: Radiotherapy and multimodality management of cholangiocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:21 – 6
25. Washburn, W. K., Lewis, W. D., Jenkins, R. L.: Aggressive surgical resection for cholangiocarcinoma. Arch Surg 1995; 130: 270 – 6
26. Yeo, C. J., Sohn, T. A., Cameron, J. L., Hruban, R. H., Lillemoe, K. D., Pitt, H. A.:Periampullary adenocarcinoma: analysis of 5-year survivors. Ann Surg 1998;27: 821 – 31