Ján Škultéty
I. Nezhubné nádory tenkého čreva
Leiomyómy
Sú najčastejšími nezhubnými nádormi tenkého čreva. Vyskytujú sa v 40 % všetkých nezhubných nádorov tenkého čreva. Môžu rásť do lúmenu alebo navonok tenkého čreva. Rozhodnutie o zhubnosti zo zmrazených rezov je často obtiažne. Pri nádoroch väčších ako 4 cm treba počítať s malignitou.
Chirurgická liečba leiomyómov tenkého čreva musí byť adekvátna resekcia tenkého čreva so zaručene negatívnymi okrajmi. Metastázy do lymfatických uzlín pri leiomyosarkómoch tenkého čreva nie sú časté, preto nie je bezpodmienečnou podmienkou resekčného výkonu pridružená extenzívna mezenteriálna lymfadenektómia.
Podľa princípov liečby je vhodné rozdeliť polypy tenkého čreva na:
1. vilózne adenómy duodena
2. adenómy tenkého čreva
3. Peutz-Jeghersove hamartómy
4. iné
1. Vilózne adenómy duodena
Duodenum je najčastejšou lokalizáciou vilóznych adenómov tenkého čreva, aj keď vo všeobecnosti nie sú časté. Najčastejšie sa vyskytujú v druhej časti duodena, na mediálnej stene v okolí papilla duodeni maior Vateri. Často sú súčasťou familiálnych adenomatóznych syndrómov. Takmer polovica má sklon k zhubnej degenerácii. Zväčša ide o adenómy väčšie ako 5 cm u ľudí v strednom veku. Liečbou adenómov v tejto lokalite je lokálna excízia s následnými endoskopickými kontrolami pre vysokú – až do 75 % – potenciu recidivovať, s tým, že nie je vylúčená malígna degenerácia.
Lézie v tretej a vo štvrtej časti duodena sa riešia resekciou s voľnými okrajmi. Lézie v prvej a v druhej časti duodena si vyžadujú duodenopankreatektómiu, obzvlášť pri potvrdenej zhubnosti.
Prežívanie je výborné pri benígnych vilóznych adenómoch a pri carcinoma in situ. Prognóza pacientov s invazívnym karcinómom je zrovnateľná s periampulárnym adenokarcinómom.
2. Adenómy tenkého čreva
Adenómy v tenkom čreve sú pomerne zriedkavé. Terapeuticky prichádza do úvahy segmentálna resekcia tenkého čreva.
3. Peutz-Jeghersove hamartómy
Vhodnou chirurgickou liečbou pri hamartómoch je polypektómia cez enterotómiu. V prípade multifokálneho výskytu, čo býva často, je metódou voľby resekcia postihnutej časti tenkého čreva, tzv. ekonomická resekcia, pretože vzhľadom na chronický priebeh ochorenia a mladý vek pacientov treba počítať s opakovanými resekciami tenkého čreva. Pred plánovanou laparotómiou je dôležité vyšetriť aj žalúdok a hrubé črevo.
II. Zhubné nádory tenkého čreva
Medzi zhubné nádory tenkého čreva patrí adenokarcinóm, karcinoid, lymfóm, sarkóm a sekundárne nádory.
Adenokarcinóm
Adenokarcinóm tvorí 25 % všetkých nádorov tenkého čreva a 39 % zhubných nádorov tenkého čreva.
V duodene sa vyskytuje 45 % adenokarcinómov. Z toho asi 15 % v prvej časti, 40 % v druhej a 45 % v distálnom duodene (De Vita a spol., 1997). Pri adenokarcinómoch v prvej a druhej časti duodena je štandardnou liečbou výhradne proximálna duodenopankreatektómia. U adenokarcinómov v tretej a štvrtej časti duodena je možné zasiahnuť aj segmentálnou resekciou duodena s primárnou anastomózou. V prípade, že by bola segmentálna resekcia nedostatočná, je nutné vykonať duodenopankreatektómiu. Vzhľadom na to, že v 22 % až 71 % sú pozitívne lymfatické uzliny, doporučuje väčšina autorov bez ohľadu na lokalizáciu pripojiť regionálnu lymfadenektómiu. Viac ako v polovici prípadov však ide o neresekabilné nádory. Príčinou je infiltrácia, a to predovšetkým koreňa mezentéria. V týchto prípadoch sú nevyhnutné paliatívne obchádzkové operácie.
Mortalita po resekčných výkonoch klesá a pohybuje sa okolo 5 % alebo menej, okrem duodenopankreatektómie. Päťročné prežívanie sa pohybuje od 8 do 60 % (Becker a spol., 2002).
V jejune a ileu sa nachádza okolo 55 % adenokarcinómov tenkého čreva. Ide o veľmi zriedkavé nádory. Resekabilita v čase operácie je pomerne vysoká, a to od 77 % do 100 %, aj keď sú časté metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách. (De Vita a spol., 1997). Chirurgickou liečbou je široká segmentálna resekcia tenkého čreva s odpovedajúcou resekciou mezentéria s regionálnou lymfatickou drenážou. Nevyhnutnou podmienkou sú negatívne resekčné okraje. Pri lokalizácii nádoru na terminálnom ileu prichádza do úvahy ileocekálna resekcia alebo pravostranná hemikolektómia. Prežívanie nie je priaznivé. Päťročné prežívanie sa udáva len od 20 % do 30 %. Významnými prognostickými faktormi sú hĺbka nádorovej infiltrácie a regionálne, prípadne systémové metastázy.
Karcinoid
Výskyt karcinoidu v tenkom čreve tvorí 29 % zo všetkých malignít tenkého čreva. Je to druhá najčastejšia lokalizácia karcinoidu po apendixe.V terminálnom ileu sa nachádza až 90 % karcinoidov tenkého čreva.
Chirurgická liečba primárneho tumoru je široká resekcia všetkých viditeľných lézií s kompletnou resekciou zásobujúceho mezentéria. Metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách sú zriedkavé pri nádoroch menších ako 1 cm, pri veľkosti nádorov od 1 cm do 3 cm sa vyskytujú od 33 % do 67 % a pri nádoroch väčších ako 3 cm sa metastázy v lymfatických uzlinách vyskytujú od 75 % do 90 % (De Vita a spol., 1997).
Približne 30 % karcinoidov tenkého čreva sa vyskytuje mnohopočetne, a preto je dôležité, aby chirurg pred resekciou palpačne vyšetril celé tenké črevo.
Liečba pečeňových metastáz má zmysel vtedy, keď je prítomný karcinoidný syndróm. Resekcia ponúka zmiernenie výraznej symptomatológie. Debulking operácie majú zmysel aj preto, lebo karcinoidy rastú pomerne pomaly a môžu byť liečené dlho účinným analógom somatostatinu (Becker a spol., 2002).
Prognóza pacientov s karcinoidom tenkého čreva je vo všeobecnosti lepšia ako pri adenokarcinóme. Päťročné prežitie je po R0 resekcii od 75 % do 95 %. Dobrá prognóza je aj pri karcinoide apendixu, päťročné prežitie je dokonca v 99 % (Becker a spol., 2002).
Lymfóm
Lymfómy sa môžu vyskytovať v tráviacom trakte primárne, alebo pri lymfóvej diseminácii na inom mieste. Primárne lymfómy tenkého čreva tvoria od 1 % do 4 % všetkých zhubných nádorov tráviaceho traktu a 17 % všetkých malignít tenkého čreva. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce lokality ihneď po žalúdku patrí ileum. Príčinou je väčší obsah lymfatického tkaniva v tejto oblasti tenkého čreva.
Liečba črevných zhubných lymfómov je primárna segmentálna resekcia s regionálnou lymfadenektómiou. Päťročné prežitie sa pohybuje od 15 % do 76 % (Becker a spol., 2002).
Sarkóm
Sarkómy tenkého čreva sú zriedkavé a tvoria približne 14 % všetkých malignít tenkého čreva. V poslednej dobe sú tieto nádory zaraďované medzi gastrointestinálne stromálne nádory (tzv. GIST).
Metódou voľby je resekcia. Podľa lokalizácie nádoru prichádza do úvahy parciálna duodenektómia, duodenopankreatektómia alebo segmentálna resekcia s regionálnou lymfadenektómiou. Extenzívna lymfadenektómia nie je nevyhnutná, pretože regionálne lymfatické uzliny sú postihnuté menej ako v 15 % prípadoch. (De Vita a spol., 2002). Prognóza závisí na stagingu, diferenciácii a resekabilite nádoru. Päťročné prežitie sa uvádza od 18 % do 45 % (Becker a spol., 2002).
Sekundárne nádory
Tenké črevo býva pomerne často postihnuté metastázami. Často ide o malígny melanóm, nádory pľúc, prsníka, krčka maternice a obličiek.
Segmentálna resekcia je chirurgickou metódou voľby, ak nie je prítomné metastatické postihnutie v inej lokalizácii. Indikáciou k paliatívnej chirurgickej liečbe je obštrukcia alebo hemorágia, kde prichádza do úvahy obchádzková operácia, resp. resekcia.
Literatúra
1. Becker, H. D., Hohenberger, W., Junginger, T., Schlag, P. M.: Chirurgická onkologie, preklad z nemeckého originálu Chirurgische Onkologie, Georg Thieme Verlag, 2002, Grada Publishing, a.s. 2005, s. 854
2. De Vita, V. T., Hellman, S., Rosenberg, S. A.: Cancer, Principles & Practice of Oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven, 1997, Philadelphia, s. 3125