Juraj Májek
Úvod
Karcinóm pankreasu je jedným z najzhubnejších nádorov tráviaceho traktu. Diagnostický postup u pacientov s podozrením na karcinóm pankreasu má za cieľ určiť typ a lokalizáciu zhubného nádoru a zároveň určiť štádium ochorenia. V skorých štádiách býva ochorenie bez príznakov. Výnimkou je len tumor lokalizovaný v oblasti Vaterskej papily, ktorý môže spôsobiť obštrukčný ikterus už vo včasnom štádiu. Inak sa choroba väčšinou prejavuje až v pokročilom štádiu, a to nešpecifickými príznakmi. Pri postihnutí hlavy pankreasu je to najčastejšie chudnutie, ikterus, bolesť, nechutenstvo, poruchy pasáže, nauzea a vomitus. V čase stanovenia diagnózy má asi 50 % pacientov s karcinómom hlavy pankreasu ikterus a palpovateľný, nebolestivý žlčník, tzv. Courvoisierov príznak. Pri postihnutí tela a chvosta pankreasu je najčastejšie chudnutie a bolesť. Zriedkavo môže byť prvým príznakom ochorenia venózna trombóza, tzv. Trousseauov príznak. Asi štvrtina chorých má v pokročilom štádiu hmatný tumor brucha.(1)
1. Rutinné krvné testy
Hematologické parametre, biochémia krvi ako aj hemokoagulačné vyšetrenie bývajú v norme. Patologické hodnoty možno zistiť v prípade metastatického a pokročilého či komplikovaného ochorenia.
2. Funkčné pankreatické testy
Tieto testy majú v diagnostike karcinómu pankreasu podradnú úlohu. Z testov endokrinnej funkcie možno spomenúť o-GTT. Testy exokrinnej funkcie, či už sekretínový test alebo PABA test sa prakticky nevyužívajú.
3. Tumorové markery
Tumorovými markermi sa nazývajú antigény, ktoré sú exprimované na povrchu bazálnej membrány malígnej bunky, odkiaľ sa dostávajú aj do krvi. Doteraz nebol objavený antigén, ktorý by bol úplne tumor-špecifický. Zlatý štandard medzi tumorovými markermi karcinómu pankreasu stále predstavuje karbohydrátový mucínový antigén CA 19-9. Hladina markera koreluje s veľkosťou nádoru. Býva zvýšený až u 90 % pacientov s pokročilým karcinómom pankreasu, ale len u 55 % pacientov s karcinómom pankreasu menším ako 3 cm.(2) Nedostatočná špecificita (90 %) a senzitivita (80 %) tohto markera bráni jeho využitiu v primárnej diagnostike.(3) Používa sa predovšetkým pri sledovaní pacientov po liečbe. Marker 19-9 býva zvýšený aj pri rôznych iných malígnych či benígnych ochoreniach, napr. pri chronických zápalových ochoreniach zažívacieho traktu, vrátane chronickej pankreatitídy, alebo u fajčiarov. Ostatné markery, napr. CEA, TPA, AFP, CA 72-4, CA 242, CA 50, hrajú v diagnostike CA pankreasu ešte menšiu úlohu ako CA 19-9. Podobne ako marker CA 19-9 ich nemožno spoľahlivo využívať ani na diagnostiku včasného karcinómu pankreasu, ani na zlepšenie diagnostiky pokročilého nálezu.
4. Molekulárna diagnostika
Vďaka pokrokom v molekulárnej diagnostike je možné stále presnejšie analyzovať genetický profil adenokarcinómu pankreasu. Genetické zmeny sa dokazujú v cytologických vzorkách a vo vzorkách zo stolice alebo pankreatickej šťavy. Najčastejšie sa zisťuje mutácia K-ras onkogénu (85 – 93 %)(4), tumor-supresorového génu p53 (50 – 70 %)(5) a BRCA2 génu. Častá je aj delécia tumor-supresorového génu p16 a delécia chromozómového ramienka 18q. Pre diferenciáciu medzi chronickou pankreatitídou a karcinómom pankreasu sa zdá byť najpoužiteľnejší gén p53, ktorého mutácia je prítomná až v 50 % prípadov rakoviny pankreasu, ale pri chronickej pankreatitíde sa táto mutácia nezisťuje. Naproti tomu mutácia K-ras génu sa zisťuje pri oboch ochoreniach. Molekulárna diagnostika má pri podozrení na familiárny výskyt rakoviny pankreasu momentálne najväčší význam. Zistilo sa, že osoby s mutáciou génu BRCA2 majú 10x vyššie riziko vzniku karcinómu pankreasu, pri mutácii génu p16 je toto riziko 20x a pri mutácii PRSSI génu až 50x vyššie.(3) Keďže v molekulárnej diagnostike karcinómu pankreasu nie sú ešte splnené kritéria medicíny založenej na dôkazoch, nie sú ani prijaté odporúčania pre jej štandardný postup. Molekulárna diagnostika sa preto dnes odporúča len v individuálnych prípadoch, napríklad pri podozrení na hereditárnu pankreatitídu alebo dedičnú formu rakoviny pankreasu.
5. Ultrasonografia abdomenu
Ultrasonografia (US) abdomenu je vzhľadom na svoju dostupnosť a neinvazívnosť väčšinou prvým zobrazovacím vyšetrením pri podozrení na karcinóm pankreasu. Nevýhodou ultrasonografie je vysoká závislosť na skúsenostiach vyšetrujúceho lekára a limitovanosť vyšetrenia pri obezite či plynatosti. Senzitivita i špecificita sonografie pri karcinóme pankreasu sa udáva od 40 do 100 %.(3) Ultrazvuk by mal spoľahlivo odhaliť tumory pankreasu väčšie ako 3 cm a za ideálnych podmienok (skúsený vyšetrujúci, kvalitný prístroj, nezaplynený pacient) aj tumory veľké 1,5 – 2 cm.(6) Malígny nádor býva hypoechogénny, nehomogénny, s nepravidelnými okrajmi. US môže odhaliť šírenie neoplázie do okolia, zväčšené regionálne lymfatické uzliny, metastázy do pečene. Infiltráciu ciev, najmä artérií môže skúsený sonografista rozpoznať pomocou farebného Dopplera. V prípade ikteru dokáže US veľmi presne odlíšiť obštrukčný typ od neobštrukčného. Veľkým problémom ultrasonografie, podobne ako všetkých zobrazovacích vyšetrení, je odlíšenie malígneho tumoru od zápalového tumoru pri chronickej pankreatitíde. Neraz ani biopsia či tenkoihlová aspiračná cytológia, ktoré možno zrealizovať aj pod US kontrolou, neprinesú definitívny výsledok.
6. Endoskopická ultrasonografia
Prínosom endoskopickej ultrasonografie (EUS) je, že minimalizuje nevýhody brušnej ultrasonografie: rušivé vplyvy tukového tkaniva a plynov. Možnosť priblížiť sa tesne k vyšetrovanému orgánu a použitie vĺn s vysokou frekvenciou pritom umožňuje dosiahnuť obraz s vyšším rozlíšením. Dnes sa pri základnej diagnostike používajú väčšinou endoskopy s radiálnou sondou, ktorá umožňuje dobrú topografickú orientáciu. Pri intervenčných výkonoch, napr. pri tenkoihlovej aspiračnej biopsii (FNA) sa zas používajú lineárne endosonografy. Lineárna sonda totiž umožňuje vidieť intervenčný nástroj (ihlu) v celej dĺžke a v reálnom čase.(7) V EUS obraze má karcinóm pankreasu charakter hypoechogénneho, často nehomogénneho tumoru. Endoskopická ultrasonografia sa považuje za najsenzitívnejšie vyšetrenie pri odhaľovaní malých pankreatických tumorov (< 2 cm). Podľa viacerých autorov sa citlivosť v týchto prípadoch blíži k 100 %.(8, 9) Ak je teda dôvodné klinické podozrenie na tumor pankreasu, potom je EUS pankreasu indikovaná aj v prípade negatívneho nálezu na CT. Naopak, pri veľkých tumoroch (> 4 cm) je využitie diagnostickej endoskopickej ultrasonografie podstatne menšie. Dôvodom býva tumorom utlačené, pre prístroj nepriechodné duodenum a obmedzený dosah vysokofrekvenčných ultrazvukových vĺn. Príčinou mylného hodnotenia môže byť tumorom zmenené uloženie pankreatických a peripankreatických štruktúr. Veľké tumory sa majú preto vyšetrovať pomocou CT. EUS dokáže pomerne presne zhodnotiť prerastanie tumoru pankreasu do okolitých štruktúr (obr. 2) – udáva sa presnosť až 83 %.(10) Dôležité je rozpoznať prerastanie nádoru do priľahlých veľkých ciev (obr. 1). Presnosť EUS pri určovaní cievnej invázie sa udáva od 66 do 100 %, pričom senzitivita pri určovaní invázie do žíl (napr. v. portae) je podstatne vyššia ako do artérií (napr. a. mesenterica superior).(11) Diagnóza postihnutia lymfatických uzlín malígnym ochorením je založená na hodnotení ich veľkosti, echogenity, tvaru a ohraničenia. Napriek tomu EUS nedokáže spoľahlivo odlíšiť malígnu lymfatickú uzlinu od zápalovo zmenenej lymfatickej uzliny. Rovnako nedokáže EUS s istotou odlíšiť malígny tumor od zápalového. Dôvodom je skutočnosť, že chronická pankreatitída je rizikový faktor pre vznik rakoviny pankreasu a rakovina pankreasu zas indukuje fibroprodukciu, ktorá môže imitovať benígne ochorenie. V týchto prípadoch má veľký význam FNA s odberom materiálu na cytologické vyšetrenie. FNA sa počas EUS robí transduodenálne alebo transgastricky, pričom je možné k vyšetrovanej lézii urobiť viacero pasáží. Komplikácie nie sú časté, môže vzniknúť postpunkčná pankreatitída, krvácanie, biliárna peritonitída. Senzitivita FNA pod EUS kontrolou sa udáva viac ako 90 %.(12) EUS-FNA solídnych lézií pankreasu alebo lymfatických uzlín nie je dôvodom na profylaktické podanie antibiotík. EUS-FNA pankreatických cystických lézií s odberom na cytológiu a stanovením prítomnosti mucínu je dôležitým vyšetrením pri odlíšení benígnej lézie od malígnej. Cysty, ktoré obsahujú mucín sú väčšinou neoplastické. EUS-FNA cystických lézií je vo zvýšenej miere spojená s infekčnými komplikáciami ako je horúčka, sespsa, absces. Preto sa u týchto pacientov odporúča antibiotická profylaxia.
7. Počítačová tomografia
Špirálové CT je kľúčovým vyšetrením pri diagnostike a stagingu karcinómu pankreasu. Vďaka počítačovej tomografii výrazne poklesol počet exploratívnych laparotómií a inoperabilní pacienti môžu skôr dostať nechirurgickú onkologickú liečbu.
Vyšetrenie špirálovým CT pri podozrení na karcinóm pankreasu pozostáva z troch sekvencií. Prvou sekvenciou je tzv. natívne CT abdomenu ešte pred podaním kontrastnej látky. Odporúčaná hrúbka rezu pankreasom je 3 – 5 mm, pečeňou 7 mm. Druhou sekvenciou je tzv. dvojfázové alebo dynamické CT (DCT), ktoré významne zvyšuje výpovednosť vyšetrenia. Po intravenóznom podaní bolusu 100 – 140 ml neionizovanej kontrastnej látky sa skenuje oblasť pankreasu, a to najprv po 30 – 60 sekundách (arteriálna fáza) a potom po 70 sekundách (venózna fáza). DCT by malo byť súčasťou každého vyšetrenia pankreasu. Pri tretej sekvencii, ktorá sa robí do dvoch minút od podania kontrastu, sa opäť skenuje celý abdomen. Karcinóm pankreasu má v natívnom CT obraze charakter hypo- až izodenznej lézie. Senzitivita dynamického CT pri tumoroch veľkosti 4 cm a viac sa udáva až 100 %. Pri tumoroch menších ako 2 cm senzitivita DCT klesá na 50 až 67 %.(13) O šírení primárneho procesu mimo žľazu svedčí vymiznutie deliacich kontúr medzi pankreasom a naliehajúcimi susednými štruktúrami. Podobný jav však môže nastať aj v dôsledku kachexie, ascitu, poruchy lymfatickej drenáže i po endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografii (ERCP). Preto tento nález v CT obraze ešte nemusí znamenať neresekabilitu. Charakteristickou vlastnosťou karcinómu pankreasu je včasná perivaskulárna infiltrácia, resp. až prerastanie do priľahlých veľkých ciev a do ciev sleziny. Špirálové DCT dokáže s pomerne vysokou presnosťou zobraziť malígnu infiltráciu týchto štruktúr. Existujú práce, ktoré udávajú, že v tejto indikácii niet signifikantného rozdielu medzi angio-CT a konvenčnou angiografiou,(14) ktorá sa dnes preto v tejto indikácii využíva už len zriedkavo. Senzitivita dynamického CT pri určovaní resekability sa udáva 87 – 93 %,(15) pri určovaní neresekability 85 až 95 %.(16) Dynamické CT, podobne ako ostatné zobrazovacie vyšetrenia, nedokáže s istotou odlíšiť malígny tumor od zápalového tumoru pri chronickej pankreatitíde. Nápomocná môže byť perkutánna tenkoihlová aspiračná cytológia vykonaná pod US alebo CT kontrolou. Jej senzitivita sa pohybuje okolo 80 %. Riziká tohto výkonu nie sú časté, ale popísaný už bol kožný rozsev, pankreatitída, peritonitída, krvácanie.(17) Určovanie malígnej lymfadenopatie má tiež svoje limitácie. Aj keď špirálové CT dokáže dobre oddiferencovať uzliny od ciev, malígne uzliny sú často malé, čo spôsobuje falošne negatívny nález a znižuje presnosť predoperačného TNM stagingu. Pri pátraní po vzdialených metastázach sa v prvom rade snažíme vylúčiť postihnutie pečene a pľúc. Senzitivita dynamického špirálového CT pri odhaľovaní pečeňových metastáz sa udáva 75 až 80 %.(18) Takáto senzitivita nie je dostatočná, preto niektorí chirurgovia odporúčajú pred samotnou resekciou laparoskopické vyšetrenie pečene spojené s ultrasonografiou. Pri pátraní po metastázach pľúc by sa malo urobiť CT vyšetrenie hrudníka, pretože najmä oblasť pod kupolou bránice je pre konvenčný snímok hrudníka ťažko prístupná.
Každý pacient, u ktorého vznikne na základe klinického, laboratórneho alebo ultrasonografického obrazu podozrenie na karcinóm pankreasu, by mal absolvovať dynamické CT, ktoré je dnes „zlatým“ štandardom diagnózy a stagingu tohto ochorenia.
8. Magnetická rezonancia
Magnetická rezonancia (MRI) nadobúda v diagnostike a stagingu karcinómu pankreasu čoraz väčší význam. Pri MRI vyšetrení pankreasu sa dnes okrem konvenčných T1 a T2 vážení používa viacero protokolov, ktoré umožňujú dosiahnuť vysoko kvalitný výsledný obraz. Tieto špeciálne postupy zabraňujú dychovým artefaktom, potláčajú rušivú tukovú zložku a po intravenóznom podaní kontrastnej látky sa zlepšuje rozlišovacia schopnosť. Karcinóm pankreasu má pri T1 vážení obraz hypointenznej lézie. Po podaní gadolinia, v závislosti od histologickej štruktúry tumoru, dochádza k rôznym zmenám v jeho sýtení. MRI dosahuje pri zobrazovaní pankreasu a okolitých štruktúr porovnateľný obraz ako CT. Senzitivita dynamického MRI pri určovaní resekability tumoru pankreasu dosahuje až 96 %.(19) Senzitivita dynamického MRI pri detekcii pečeňových metastáz s použitím pečeň-špecifickej kontrastnej látky je ešte vyššia, ako senzitivita dynamického CT.(13) Rovnako optimistické je aj hodnotenie MR-angiografie, ktorá je pri posudzovaní invázie tumoru do priľahlých veľkých ciev údajne ešte presnejšia ako konvenčná angiografia.(20) Iné práce tieto správy spochybňujú.(3) Hodnoteniu magnetickej rezonančnej cholangiopankreatikografii (MRCP) sa venujeme v samostatnej časti tohto príspevku. Presnosť MRI stagingu karcinómu pankreasu je teda porovnateľná s CT. Pri MRI pritom odpadá radiačná záťaž a výhodou MRI oproti CT je aj možnosť tzv. all-inclusive MRI, t.j. v jednom sedení sa urobí MRI abdomenu, MR-angiografia a MRCP. Cenou za túto výhodu je dĺžka vyšetrenia. CT vyšetrenie, ktoré poskytuje komplexný obraz, trvá niekoľko minút (5 až 10 min.), kým MRI aj hodinu (50 až 70 min.). Limitáciou oboch metód ostáva nedostatočná senzitivita pri odhaľovaní karcinomatózy peritonea, mikrometastáz pečene a pri rozlišovaní medzi malígnym a zápalovým tumorom, alebo medzi malígnou a zápalovo zväčšenou lymfatickou uzlinou. Aj keď význam MRI v diagnostike a stagingu karcinómu pankreasu neustále rastie, zlatým štandardom v tejto indikácii stále ostáva dynamické CT.
9. Magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia
Keďže diagnostická ERCP je invazívnou metódou so závažnou morbiditou i mortalitou, hľadala sa bezpečnejšia neinvazívna alternatíva. Vývoj magnetickej rezonancie umožnil, že touto alternatívou sa stáva MRCP. Výhodou MRCP oproti ERCP je aj absencia radiácie, nepotrebnosť kontrastných látok a štandardizácia postupu, ktorá vedie k nižšej závislosti od zručnosti vyšetrujúceho lekára oproti ERCP. Výsledky kvalitne urobenej MRCP sa ukazujú byť porovnateľné s výsledkami diagnostickej ERCP. V porovnávacej štúdii pri diagnostike karcinómu pankreasu bola senzitivita a špecificita MRCP 84 a 97 %, senzitivita a špecificita ERCP 70 a 94 %.(21) Aj keď sú správy o tejto metóde veľmi optimistické, v prípade obštrukčného typu ikteru je i pri negatívnom náleze na MRCP potrebné doplniť ešte ERCP. Naopak, u pacientov, u ktorých bolo najprv indikované ERCP z rôznych dôvodov neúspešné, je prínosom možnosť zrealizovať MRCP.
10. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia
Pri dôvodnom klinickom podozrení na neopláziu pankreasu je napriek negatívnemu CT, MRI či EUS nálezu indikované ERCP. Ide najmä o vylúčenie včasného intraduktálne rastúceho adenokarcinómu pankreasu, premalígnych lézií, ako je intraduktálny papilárny mucinózny tumor a mucinózny cystický tumor, ale aj o vylúčenie inej patológie v žlčovode či pankreatickom vývode.(22) Senzitivita ERCP pri diagnostike intraduktálne rastúcich tumorov sa udáva od 85 do 94 %.(23) Na špecializovaných pracoviskách je možné s ERCP spojiť aj ďalšie vyšetrenia, napr. pankreatoskopiu (cez pracovný kanál duodenoskopu sa zavedie tenký pankreatoskop, tzv. „mother and baby scope“) či intraduktálnu ultrasonografiu pankreatického vývodu (IDUS). Je dôležité zdôrazniť, že symptomatickí pacienti s resekabilným tumorom pankreasu podľa CT či MRI nie sú indikovaní na ERCP. Toto vyšetrenie by len zvýšilo morbiditu a náklady. Okrem toho, predoperačná duodenobiliárna drenáž zvyšuje riziko infekcie po resekcii pankreasu.(24) Endoskopická papilotómia a zavedenie duodenobiliárneho drénu spôsobuje v CT obraze artefakty, ktoré vedú k diagnostickým omylom. Preto aj u ikterického pacienta s podozrením na karcinóm pankreasu sa musí najprv urobiť CT. Ak sa na CT zistí inoperabilný tumor pankreasu, indikuje sa ERCP a trvalá duodenobiliárna drenáž. Diferenciálne diagnostický problém malígneho a zápalového tumoru pankreasu nedokáže s istotou vyriešiť ani ERCP. Nález súčasného postihnutia ductus pancreaticus a ductus choledochus patologickým procesom v hlave pankreasu (tzv. znak dvoch vývodov – „double duct sign“) (obr. 3), takisto nie je pre karcinóm pankreasu úplne patognomický.(25) V diagnostike ochorenia môže pomôcť cytologické vyšetrenie pankreatickej šťavy odobratej pri ERCP, alebo kefová cytológia z pankreatického vývodu. Senzitivita cytologického vyšetrenia sa podľa rôznych údajov pohybuje od 40 do 87 %.(22) Ďalšou diagnostickou možnosťou je kliešťová biopsia počas ERCP alebo pri pankreatoskopii.
11. Pozitrónová emisná tomografia
Pozitrónová emisná tomografia (PET) je najmodernejšou zobrazovacou metódou nukleárnej medicíny. Princípom fluorodeoxyglukózovej pozitrónovej emisnej tomografie (18FDG-PET) je intravenózne podanie rádionuklidom značkovanej glukózy a následné meranie pozitrónovej transmisie v presne určených intervaloch. Zvýšené hromadenie 18FDG svedčí o prítomnosti malígneho procesu, neumožňuje však jednoznačne rozhodnúť, či ide o primárne ložisko alebo o metastázu. 18FDG-PET dokáže spoľahlivo odhaliť tumory pankreasu menšie ako 2 cm. Pri identifikácii primárneho pankreatického tumoru je PET citlivejšia ako špirálové CT, so senzitivitou až 87 %.(26) Pri odhaľovaní pečeňových metastáz dosahuje 18FDG-PET 70 % senzitivitu a 95 % špecificitu.(27) Väčšinu metastáz menších ako 1 cm však neodhalí ani PET. Podobne ostáva nediagnostikovaný aj drobný peritoneálny rozsev malígneho pôvodu. Podľa niektorých autorov 18FDG-PET u pacientov bez hyperglykémie a serologických znakov aktívneho zápalu významne prispieva k diferenciálnej diagnostike medzi malígnym a zápalovým tumorom pankreasu, iné práce však tieto správy nepotvrdili.(28) Dôležitou indikáciou 18FDG-PET je aj podozrenie na pooperačnú recidívu zhubného ochorenia, avšak pri dodržaní správneho časového odstupu od chirurgickej intervencie. Možnosti CT sú v týchto prípadoch v dôsledku pooperačných zmien obmedzené. Senzitivita PET je pri detekcii malígneho ochorenia vysoká, ale chýba jej anatomická presnosť počítačovej tomografie. Metóda spájajúca obe vyšetrenia, tzv. PET-CT, poskytuje nové diagnostické možnosti.
Záver
Každé z vyššie uvedených vyšetrení má určitú presnosť pri diagnostike tumoru pankreasu a pri určovaní jeho resekability či neresekability. Malígnu povahu nálezu však môže potvrdiť len histologické alebo cytologické vyšetrenie. Väčšina chirurgov už nenástojí na histologickej či cytologickej konfirmácii diagnózy v prípade, že ide o symptomatický resekabilný tumor pankreasu.(17) U inoperabilných a neresekabilných pacientov je potvrdenie malignity podmienkou ďalšej onkologickej paliatívnej liečby.
Vďaka pokrokom v diagnostike zaznamenaným v 80. a 90. rokoch 20. storočia sa doba medzi začiatkom príznakov a stanovením ochorenia skrátila zhruba na dva mesiace. Vďaka lepšiemu stagingu sa znížil počet probatórnych laparotómií a resekabilita vzrástla na 20 – 25 %. Perioperačná mortalita klesla pod 5 %. Nepodarilo sa však výraznejšie predĺžiť prežívanie pacientov, ktoré je v priemere 6 mesiacov od resekčného výkonu.(29)
Literatúra
1. Zavoral, M., chirurgická část Pešková, M.: Nádory pankreatu, žlučového ústrojí a Vaterovy papily. 385 – 405 In: Mařatka, Z. a spol. Gastroenterologie. Praha, Karolinum 1999
2. Gupta, M., Arciaga, R., Bocci, L., Tubbs, R., Bukowski, R., Deodhar, S.: Measurement of a monoclonal-antibody-defined antigen (CA 19-9) in the sera of patients with malignant and nonmalignant diseases. Cancer 1985; 56: 277 – 83
3. Löhr, J. M.: Pancreatic cancer. Bremen, Uni-Med 2005
4. Hruban, R. H., van Mansfeld, A. D. M., Offerhaus, G. J. A. et al.: K-ras oncogen activation in adenocarcinomas of the human pancreas: a study of 82 carcinomas using a combination of mutant-enriched polymerase chain reaction analysis and allele-specific oligonucleotide hybridization. Am J Pathol 1993; 143: 545 – 54
5. Redstone, M. S., Caldas, C., Seymour, A. B. et al.: p53 mutations in pancreatic carcinoma and evidence of common involvement of homocopolymer tracts in DNA microdeletions. Cancer res 1994; 54: 3025 – 33
6. Kováč, A. a kol.: Abdominálna ultrasonografia. 2. vyd., Martin, Osveta 1995
7. Makovník, P. a kol.: Indikácie na endoskopickú ultrasonografiu hornej časti gastrointestinálneho traktu. Lek obz 2004; 53 (5): 188 – 190
8. Rosch, T., Lorenz, R., Braig, C. et al.: Endoscopic ultrasound in pancreatic tumor diagnosis. Gastrointest Endosc 1991; 37: 347 – 52
9. Legmann, P., Vignaux, O., Dousset, B. et al.: Pancreatic tumors: comparison of dual-phase helical CT and endoscopic sonography. Am J Roentgenol 1998; 170: 1315 – 22
10. Yasuda, K., Mukai, H., Nakajima, M., Kawai, K.: Staging of pancreatic carcinoma by endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1993; 25: 151 – 55
11. Rosch, T.: Staging of pancreatic cancer. Analysis of literature results. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995; 5: 735 – 39
12. Ardengh, J. C., de Paulo, G. A., Cury, M. D. et al.: The role of endoscopic ultrasound (EUS) with fine needle aspiration (EUS-FNA) in the differential diagnosis of focal chronic pancreatitis (FCP) and pancreatic adenocarcinoma (PAC). Gastrointest Endosc 2005; 61: AB-270. (Abstract W1173)
13. Ichikawa, T., Haradome, H., Hachiya, J. et al.: Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperative assessment with helical CT versus dynamic MR imaging. Radiology 1997; 202: 655 – 662
14. Zeman, R. K., Davros, W. J., Berman, P. et al.: Three-dimensional models of the abdominal vasculature based on helical CT: usefulness in patients with pancreatic neoplasms. AJR 1994; 162: 1425 – 29
15. Coley, S. C., Strickland, N. H., Walker, J. D., Williamson, R. C. N.: Spiral CT and the preoperative assessment of pancreatic adenocarcinoma. Clin Radiol 1997; 52: 24 – 30
16. Fuhrman, G. M., Charnsangavej, C., Abbruzzese, J. L. et al.: Thin-section contrast-enhanced computed tomography accurately predicts the resectability of malignant pancreatic neoplasms. Am J Surg 1994; 167: 104 – 11
17. Carter, C. R., Imrie, C. W.: Is Histological Diagnosis Essential Before Resection of Suspected Pancreatic Carcinoma? In: Johnson, C. D., Imrie, C. W. (eds): Pancreatic Disease Towards the Year 2000. 2. vyd., London, Springer Verlag 1999
18. Hollett, M. D., Brooke, J. R. jr, Nino-Murcia, M., Jorgenson, M. J., Harris, D. P.: Dual phase helical CT of the liver; value of arterial phase scans in the detection of small (1,5 cm) malignant hepatic neoplasms. AJR 1995; 164: 879 – 84
19. Sheridan, M. B., Ward, J., Guthrie, J. A. et al.: Dynamic contrast-enhanced MR imaging and dual-phase helical CT in the preoperative assessment of suspected pancreatic cancer; a comparative study with receiver operating characteristic analysis. Am J Roentgenol 1999; 173: 585 – 90
20. Sial, S. H., Eysselein, V. E.: Applications of Endoscopic Ultrasonography. Medscape Gastroenterology 2001; 3: 3
21. Adamek, H. E., Albert, J., Breer, H. et al.: Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prospective controlled study. Lancet 2000; 356: 190 – 93
22. Makovník, P.: Karcinóm pankreasu. In: Kaušitz, J., Altaner Č.: Onkológia. Bratislava, Veda, 2003, 712
23. Huigbretse, K., Tytgat, G. N. J.: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). 100 – 114 In: Lygidakis, N., Tytgat, G. N. J.: Hepatobiliary and pancreatic malignancies. New York, G. Thieme 1989
24. Povoski, S. P., Karpeh, M. S. Jr., Conlon, K. C., Blumgart, L. H., Brennan, M. F.: Addociation of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreatico-duodenectomy. Ann Surg 1999; 230 (2): 131 – 42
25. Plumley, T. F., Rohrmann, C. A., Freeny, P. C., Silverstein, F. E., Ball, T. J.: Double Duct Sign: Reassessed Significance in ERCP. AJR 1982; 138: 31 – 35
26. Mertz, H. R., Sechopoulos, P., Delbeke, D., Leach, S. D.: EUS, PET, and CT scaning for evaulation of pancreatic adenocarcinoma. Gastrointest Endosc 2000; 52: 367 – 71
27. Diederichs, C. G., Staib, L., Vogel, J., Glasbrenner, B., Glatting, G., Brambs, H. J., Beger, H. G., Reske, S. N.: Values and limitations of 18F-fluorodeoxyglucose-positron-emission tomography with preoperative evaluation of patients with pancreatic masses. Pancreas 2000; 20: 109 – 16
28. Nakamoto, Y., Higashi, T., Sakahara, H., Tamaki, N., Kogire, M., Doi, R., Hosotani, R., Imamura, M., Konishi, J.: Delayed (18)F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography scan for differentiation between malignant and benign lesions in the pancreas. Cancer 2000; 89: 2547 – 54
29. Beger, H. G., Link, K. H., Poch, B. and Gansauge, F.: Pancreatic cancer – recent progress in diagnosis and treatment. 227 – 235 In: Neoptolemos, J. P., Lemoine, N. R. (Eds).: Pancreatic cancer. Oxford, Blackwell Science 1996