Ivan Uhrín
Zobrazenie žlčových ciest a žlčníka sa za posledné desaťročie výrazne zdokonalilo hlavne skvalitnením technického vybavenia, ako napr. harmonické USG zobrazenie, multi-slice CT (MSCT), event. zlepšením rozlišovacej schopnosti MR a neinvazívnym zobrazením patologických zmien MR cholangiopankreatikografiou (MRCP). K invazívnym rádiologickým vyšetreniam zaraďujeme perkutánnu transhepatálnu cholangiografiu (PTC), dnes je však využívaná skôr ako súčasťterapeutického výkonu s následnou drenážou žlčových ciest, prípadne so zavedením stentov. Koreláciou výsledkov z uvedených diagnostických modalít je možné dosiahnuť pomerne vysokú presnosť v predoperačnom stagingu nádorových ochorení.
USG diagnostika
nádorov žlčníka a žlčových ciest
Ultrasonografia predstavuje primárnu zobrazovaciu metódu v hodnotení patologických zmien v oblasti žlčníka a žlčových ciest a súčasne je považovaná za vhodnú metódu pre skríning porúch biliárneho traktu.
Najčastejším prejavom tumorov žlčníka je pomerne rozsiahla mäkkotkanivová masa, ktorá parciálne alebo kompletne vypĺňa žlčník, a v USG obraze vykazuje prevažne nehomogénnu hypoechogenitu. Tumory lokalizované v oblasti lôžka žlčníka majú tendenciu prerastať do pečene, čo sa väčšinou prejaví ako hypoechogénny infiltrát s neostrým ohraničením. Fokálne zhrubnutie steny žlčníka niekedy pripomína zápalové zhrubnutie, avšak bez možnosti diferencovať jednotlivé edematózne zhrubnuté vrstvy steny. Zároveň môže byť problematické zobrazenie celého infiltrátu v prípade prítomnosti konkrementov, ktoré sú zavzaté do okrajovej časti patologického tkaniva, alebo sú k nemu fixované. Polypoidný tvar karcinómu žlčníka sa vyskytuje zriedkavo, v prípade, že je žlčník dobre distendovaný žlčou, je nález dobre diferencovateľný, avšak často neodlíšiteľný od benígneho polypu.
Limitáciou USG v zistení rozsahu lymfatického rozsevu je prekrytie týchto oblastí rušivou plynovou náplňou črevných kľučiek, horšia prístupnosť pri ascite, či u obézneho alebo nespolupracujúceho pacienta. Častou príčinou biliárnej obštrukcie je metastatická periportálna lymfadenopatia, ktorá môže byť nesprávne diagnostikovaná ako tumor hlavy pankreasu.
Na podklade ultrasonografie je možné sa exaktne vyjadriť k rozsahu choroby, ako aj k možnostiam operability primárneho a sekundárneho tumorózneho procesu v 70 % prípadov. USG s využitím duplexnej dopplerovskej techniky umožňuje vyjadriť sa k stavu portálneho riečiska, môže poukázať na stupeň vaskularizácie primárneho alebo sekundárneho expanzívneho či infiltratívneho procesu a jeho vzťahu k hepatálnym vénam.
Extrahepatálny cholangiokarcinóm sa v USG zobrazuje ako hypoechogénna masa spôsobujúca zhrubnutie steny žlčovodu až jeho obliteráciu. V niektorých prípadoch však ide infiltrujúci, difúzne rastúci tumor, vypĺňajúci portálnu oblasť s rozličným stupňom útlaku prítomných štruktúr a dilatáciou žlčových ciest nad úrovňou stenózy. Problematicky môže byť hodnotiteľný pankretický úsek ductus choledochus a diferenciácia medzi cholangiokarcinómom, karcinómom pankreasu a tumorózne zmenenou Vaterskou papilou.
Tzv. Klatzkinove tumory, lokalizované v portálnej oblasti pečene môžu mať charakter infiltrácie žlčovodu s jeho obštrukciou, exofytický s tvorbou tumoróznej masy alebo polypoidný.
Periférny cholangiokarcinóm vytvára v USG obraze nehomogénnu, prevažne hypoechogénnu léziu s neostrým ohraničením, čo väčšinou neumožňuje určiť presný rozsah infiltrácie.
CT diagnostika
nádorov žlčníka a žlčových ciest
Na základe dobrého priestorového rozlíšenia a možnosti vyšetriť väčší rozsah sa CT využíva na potvrdenie a upresnenie lokálneho nálezu z ultrasonografie ako aj na zistenie celkového rozsahu choroby s ohľadom na jej potenciálny rozsev v zmysle postihnutia regionálnych alebo vzdialenejších etáží lymfatických uzlín a hematogénneho metastázovania. Pre zistenie prítomnosti biliárnej obštrukcie CT má senzitivitu 96 % a špecificitu 91 %.(1) Diagnostická presnosť CT v určení úrovne obštrukcie je v rozsahu 88 až 92 % a v určení príčiny patologického stavu 63 až 70 %.(1)
Pozitívna prediktívna hodnota pre predikciu inoperability sa udáva 89 % a pre predikciu resekability 80 %.
Karcinóm cholecysty sa v zobrazovacej diagnostike vyznačuje aspoň jedným z nasledovných troch morfologických príznakov: patologickou solídnou masou v lôžku cholecysty, fokálnym alebo difúznym zhrubnutím steny žlčníka, diskrétnou intraluminálnou léziou v naplnenom žlčníku.(2) Tumorózna masa sa v lôžku žlčníka vyskytuje v 40 až 65 % prípadov.(2) Vykazuje hypodenznú štruktúru v natívnom obraze, postkontrastne s nehomogénnym, nevýrazným sýtením v arteriálnej fáze, s miernym postupným dosycovaním vo venóznej fáze s prevahou na periférii lézie. Centrálna hypodenzná zóna zodpovedá väčšinou nekróze. Súčasná prítomnosť kalcifikátov reprezentujúcich konkrementy v lézii je častým príznakom.
Lokálne alebo difúzne zhrubnutie steny žlčníka reprezentuje 20 až 30 % prípadov.(2)
Odlíšenie tumoru od cholecystitídy je v týchto prípadoch ťažké. V prospech tumoru svedčí prítomnosť fokálnej masy asociovanej so zhrubnutou stenou, invázia do pečene a periportálna lymfadenopatia, so súčasnou obštrukciou žlčových ciest.(3)
Tumory, ktoré sa prejavujú ako dobre diferencovateľná intraluminálna masa predstavujú 15 až 25 % prípadov. Väčšinou ide o papilárne karcinómy.
Najčastejším miestom sekundárneho šírenia je bezprostredné okolie, najmä pečeň. V CT obraze možno diferencovať solitárnu infiltratívne sa správajúcu léziu, alebo prítomnosť viacpočetných metastatických uzlov variabilnej veľkosti a polohy. CT má vyššiu senzitivitu pre zistenie počtu a distribúcie metastáz ako USG a umožňuje vyjadriť sa k ich resekabilite či k možnostiam iného intervenčného postupu, napr. rádiofrekvenčnej ablácie (RFA).
CT je vysoko senzitívne na zistenie lymfogénneho rozsevu, najčastejšie v portálnej, portokaválnej a pericoelikálnej oblasti, menej často retroperitoneálne v oblasti horných a dorzálnych pankreatikoduodenálnych lymfatických uzlín. CT s možnosťou využitia rekonštrukcií v sagitálnej, koronárnej a tangenciálnej rovine dáva exaktnejšiu odpoveď na charakter takejto lézie ako USG vyšetrenie.
Tumory žlčových ciest sa delia podľa lokalizácie na intrahepatálne (periférne), extrahepatálne, a samostatnou skupinou sú lézie postihujúce žlčovody v hilárnej (portálnej) oblasti, tzv. Klatzkinove tumory. Tieto sa delia podľa Bismuth a Corlette klasifikácie na štyri typy. Typ I postihuje d. hepaticus communis, typ II zasahuje do oblasti junkcie pravého a ľavého d. hepaticus, typ III postihuje oblasť junkcie a zasahuje aj na pravý (IIIA) alebo ľavý (IIIB) d.hepaticus. Typ IV infiltruje obojstranne d.hepaticus a zasahuje do segmentálnych žlčovodov.(3)
Extrahepatálny cholangiokarcinóm sa vyznačuje troma morfo-štrukturálnymi príznakmi: infiltratívna stenotizujúca lézia, rozsiahly exofytický tumor a intraluminálna papilárna alebo polypoidná masa. Cieĺom zobrazovacej diagnostiky je identifikovať pacientov s jednoznačne inoperabilným tumorom a v prípade resekability lézie určiť presný lokálny rozsah patologického postihnutia. Exofytický cholangiokarcinóm spravidla vzniká v intrahepatálnych žlčovodoch a môže mať podobu pomerne dobre ohraničenej nodulárnej lézie, ale aj neostro ohraničeného, zle definovateľného infiltrátu. Polypoidný tumor predstavuje zase intraduktálne lokalizovanú mäkkotkanivovú masu. V CT obraze sa pozoruje pomerne hypovaskulárne tumorózne tkanivo s dominujúcou fibrotickou zložkou v centrálnej časti tumoru s maximom viability v periférnej oblasti tumoru, čomu zodpovedá veľmi diskrétne pokontrastné sýtenie sa masy, ktoré je obmedzené na jej okrajové zóny. Dynamické kontrastné vyšetrenie, sledujúce distribúciu kontrastnej látky v tumore počas portálnej fázy a najmä v neskoršej fáze až s časovým odstupom 10 minút má mimoriadny význam pre správnu diagnostiku procesu. Všetky prípady sú spojené s viac alebo menej akcentovanou cholestázou. V prípade šírenia sa lézie pozdĺž žlčovodu sa pozoruje excentrické zhrubnutie steny žlčovodu , ktorej hrúbka spravidla presahuje 5 mm, pričom súčasne je viditeľná aj jeho abrupcia. Cholangiokarcinóm sa šíri priamo do okolitých tkanív, lymfogénne do periduktálnych, peripankreatických a paraaortálnych lymfatických uzlín. CT je schopné určiť resekabilitu tumoru v 78 %. Všeobecne sú rešpektované štyri kritériá pre určenie inoperability na podklade CT diagnostiky, a to: invázia alebo oklúzia a. hepatica com., a. hepatica dx. a sin., alebo v. portae, postihnutie segmentálnych žlčovodov v pravom alebo ľavom laloku pečene, regionálne metastázy, vrátane karcinomatózy peritonea, vzdialenejších lymfatických uzlín a ložiskových metastáz v oboch lalokoch pečene a unilaterálna hepatická vaskulárna oklúzia s extenzívnym kontralaterálnym postihnutím intrahepatických žlčovodov.
MR a MRCP diagnostika
karcinómu žlčníka a žlčových ciest
V minulosti bola magnetická rezonancia horného abdomenu limitovaná rozlišovacou schopnosťou ako aj artefaktmi, vznikajúcimi pri dýchacích pohyboch. Až zavedením nových typov sekvencií s tzv. stratégiou rýchleho zobrazenia, napr. gradient echo sekvencie, fast spin echo sekvencie a tzv. single-shot techniky, sa stala MR čoraz viac využívanejšou pre abdominálne zobrazenie. Kompletný MR protokol by mal zahŕňať kombináciu MR cholangiografických (MRC) hrubých a tenkých rezov, ako aj morfologicky zameraných T1w a T2w sekvencií bez potlačenia a s potlačením signálu tuku, dynamických 3D-T1w sekvencií a T1w s potlačením tuku, s podaním gadolíniovej kontrastnej látky a prípadne aj MR angiografiu (MRA).(4)
Spektrum využívaných sekvencií pri MR diagnostike karcinómu žlčníka je podobné ako pri diagnostike cholangiokarcinómu a pozostáva z T2w a T1w sekvencií, bez potlačenia a s potlačením signálu tuku, postkontrastne po podaní gadolíniovej kontrastnej látky z dynamickej 3D-T1w sekvencie a T1w bez alebo s potlačením signálu tuku. Tumorózne tkanivo má zvyčajne zvýšený signál v T2w s neostro ohraničenými kontúrami, izointenzívny alebo hypointenzívny signál oproti tkanivu pečene v T1w sekvencii. Po podaní gadolíniovej kontrastnej látky tumorózne tkanivo zvyčajne vykazuje pomerne chudobné a nehomogénne sýtenie v arteriálnej aj venóznej fáze, v ekvilibračnej fáze máva skôr mierne hyperintenzívny signál v T1w-fs sekvencii. Po podaní orgánovo špecifickej kontrastnej látky zostáva hypointenzívne.(5) V prípade rozsiahlejšieho tumoru sa zobrazujú pomerne často aj nekrotické zóny, ktoré vykazujú výraznejšie hyperintenzívny signál v T2w, hypointenzívny signál v T1w sekvencii, bez postkontrastného sýtenia. Samotná tumorózna hmota môže kompletne vypĺňať lumen žlčníka, ale aj infiltrovať priľahlé orgány. Najčastejšie je prítomné prerastanie cez lôžko žlčníka do parenchýmu pečene, kde vykazuje hyperintenzívny signál variabilného stupňa v T2w, hypointenzívny v T1w, postkontrastne s miernym sýtením prevažne z periférie v arteriálnej a venóznej fáze, s nehomogénnym vysýtením až miernou hyperintezitou v ekvilibračnej fáze. Pri väčšom rozsahu infiltrácie pečene, propagácii tumoru do jej centrálnej časti alebo až do portálnej oblasti a kompresii žlčovodov môže byť prítomná ich dilatácia proximálne od stenózy. Taktiež je z MR obrazu možné určiť rozsah prerastania karcinómu žlčníka na ďalšie priľahlé orgány ako napr. duodenum, jejunum, pankreas, kolon, ako aj infiltráciu cievnych štruktúr hlavne v portálnej oblasti a prítomnosť lymfadenopatie.
Pri vyšetrení žlčníka MRCP technikou je vhodné realizovať tenké (3 – 5 mm) a hrubé (20 – 50 mm) rezy v minimálne v 2 rovinách, vzľadom na veľkú variabilitu v orientácii a uložení žlčníka a potrebe zachytiť v kolmom priereze všetky časti steny.
MRCP vyšetrenie s využitím HASTE techniky umožňuje s pomerne veľkou presnosťou zobraziť patologické zmeny na stene žlčníka. Histologicky je stena žlčníka zložená zo 4 vrstiev (mucosa, lamina propria, lamina muscularis, seróza), ktoré sú však za normálnych okolností v MRCP obraze neoddiferencovateľné. Pri patologických stavoch je možné rozdeliť zhrubnutie steny žlčníka do 4 typov. Typ 1., vyskytujúci sa pri chronickej cholecystitíde, vykazuje intaktnú hypointenzívnu vrstvu zodpovedajúcu sliznici a svalovine a hyperintenzívnu vonkajšiu vrstvu edematózne zmenenej serózy. Typ 2. má rozdelenú vrstvu zhrubnutej sliznice a signálovo zmenenej svaloviny s hemorágiami a zápalovou infiltráciou, čo zodpovedá akútnej cholecystitíde. Typ 3. má charakter difúzne zhrubnutej steny, v ktorej sú prítomné viacpočetné drobné cystické priestory s hyperintenzívnym signálom – obraz zodpovedá Rokitansky – Aschoff sinusom pri adenomyomatóze. Typ 4. má charakter difúzneho alebo nodulárneho zhrubnutia steny hypointenzívneho charakteru a zodpovedá karcinómu žlčníka. Pri uvedenom rozdelení jednotlivých patologických zmien, ktoré sa prejavujú morfologickými a signálovými zmenami na stene, je tieto možné navzájom oddiferencovať s presnosťou nad 90 %. Pri karcinóme žlčníka dosahuje senzitivita a špecificita 92 %, resp. 97 %.(6) Oddiferencovať včasný cholangiokarcinóm rastúci už v zhrubnutej stene pri adenomyomatóze môže byť problematické.
MR a MRCP
diagnostika cholangiokarcinómu.
Periférny intrahepatálny cholangiokarcinóm typicky vykazuje v T1w sekvencii hypointenzívny signál a mierne hyperintenzívny signál v T2w sekvencii, ktorý je však závislý aj od obsahu fibrózneho tkaniva v tumore, pričom s jeho väčším obsahom sa signál v T2w znižuje. Zároveň sú cholangiokarcinómy väčšinou hypovaskulárne, čo sa odráža aj na postkontrastnom sýtení po podaní gadolíniovej kontrastnej látky. Preto po podaní kontrastnej látky majú hypointenzívny signál oproti okolitému pečeňovému parenchýmu v arteriálnej aj portovenóznej fáze. V oneskorenej sekvencii väčšina chlangiokarcinómov vykazuje difúzne heterogénne intersticiálne sýtenie a preto kontrast medzi pečeňovým parenchýmom a samotným tumoróznym tkanivom je redukovaný. Na detekciu a zhodnotenie invázie do pečeňového parenchýmu periférneho intrahepatického, ako aj hilárneho cholangiokarcinómu je možné využiť aj ferumoxidové kontrastné látky vďaka tomu, že zvyšujú kontrast medzi tumorom a pečeňou. Postihnutie žlčovodov v oblasti d.hepaticus dx. a sin. až d. choledochus závisí od typu a rozsahu tumorózneho tkaniva. V prípade rozsiahleho exofytického rastu má podobný charakter ako periférna forma tumoru. Infiltrujúci typ vykazuje zhrubnutie steny žlčovodu spočiatku prevažne čiastočné, neskôr cirkulárneho charakteru, u polypoidného typu je prítomný mäkkotkanivový intraluminálny obsah. Oba typy majú väčšinou obraz mierne zvýšeného signálu steny v T2w a zníženého v T1w, s postkontrastným sýtením tumorózneho tkaniva strednej intenzity v neskorších fázach vyšetrenia.
Posledné štúdie, ktoré sa zaoberajú využitím MRA na zobrazenie priamej invázie tumoru do arteriálneho a venózneho systému ukazujú celkovú presnosť tejto metodiky cca 89 %, čo je porovnateľné s DSA.(7)
Jednotlivé typy MRCP sekvencií v T2w sú založené na vysokom kontraste medzi potlačeným signálom tukového tkaniva a tekutinou obsiahnutou v žlčovodoch. Väčšinou je MRCP realizované ťažko váženými T2w sekvenciami využívajúcimi „fast spin-echo“ alebo „single-shot fast spin echo“ softvér s hrubou aj tenkou technikou rezu. Niektoré MR prístroje ponúkajú možnosť aj gradient echo (GRE) MRC sekvencie. Obe techniky majú multidirekcionálny charakter, to znamená, že je možné ľubovoľne orientovať rovinu rezu podľa priebehu žlčovodov. Z tenkých rezov je zároveň možné vytvoriť v následnom spracovaní 3D obraz použitím funkcie maximum-intensity projection (MIP). Presnosť MRC v hodnotení úrovne a morfológie obštrukcie žlčových ciest je porovnateľné s cholangiografiou pri ERC a PTC. Prítomnosť obštrukcie žlčových ciest môže byť podľa viacerých autorov dignostikovaná s presnosťou nad 90 %. Úroveň obštrukcie a rozsah postihnutia žlčovodu pri infiltrujúcom hilárnom cholangiokarcinóme klasifikáciou podľa Bismuth a Corlette môže byť predpovedaná s presnosťou až 96 %.(8) Preto ERCP event. PTC by mala byť realizovaná len z terapeutických dôvodov alebo pri problematických stavoch, pri potrebe odobrania vzorky tkaniva.
Výhodou MRCP nad ERCP je neinvazivita, nepoužívanie radiačného žiarenia, je menej zaťažená subjektivitou v hodnotení, lepšie zobrazuje žlčovody proximálne od obštrukcie a keď je kombinovaná s T1w a T2w sekvenciami dovoľuje detekciu postihnutia mimo žlčovodov. Nevýhody MRCP zahŕňajú zníženú rezolúciu v oblasti periférnych intrahepatálnych žlčovodov a zobrazenie fyziologických pomerov bez dilatácie, kde je znížená senzitivita na zachytenie ľahkých duktálnych abnormalít žlčovodov.
Periférne lokalizovaný intrahepatálny cholangiokarcinóm sa v MRCP zobrazuje ako izolovaná dilatácia periférnych žlčovodov nad miestom stenózy, ktorá väčšinou nemá presne stanoviteľný rozsah vzhľadom na postihnutie žlčovodov malého kalibru.
Intrahepatálny hilárny a extrahepatálny cholangiokarcinóm postihuje žlčovody väčšieho kalibru, čo umožňuje aj presnejšie zhodnotenie rozhsahu patologických zmien.
Exofytický a podobne aj infiltrujúci typ cholangiokarcinómu spôsobuje väčšinou v úvodnom štádiu nepravidelné okrajové defekty propagujúce sa intraluminálne s variabilným zúžením lumen, ktoré pri ľahšom stupni nemusí spôsobovať dilatáciu žlčovodov proximálne od stenózy. Takéto nálezy sú však zriedkavé a väčšinou náhodné. V prípade ťažkej stenózy môže byť prítomný obraz kompletnej obliterácie lumen s dilatáciou žlčovodov proximálne od stenózy, vzhľadom na to, že v postihnutom úseku chýba tekutinový obsah (žlč), čo spôsobuje aj chýbanie signálu v MRCP sekvencii napriek reziduálnej priechodnosti žlčovodu.
Polypoidný typ cholangiokarcinómu vykazuje intraluminálny rast s obrazom polypoidného defektu v náplni žlčovodu, ktorý v závislosti od obliterácie lumen spôsobuje dilatáciu žlčovodov proximálne od miesta postihnutia.
Z MRCP obrazu je možné určiť lokalitu a rozsah stenózy žlčovodu, čo prispieva k informáciám o možnosti resekability lézie alebo môže ukázať ďalší terapeutický smer, ktorý zahŕňa paliatívnu chirurgickú liečbu, perkutánnu alebo endoskopickú intervenciu. Zároveň zobrazuje aj iné zmeny na žlčovodoch, ako napr. prítomnosť choledocholitiázy, pooperačnej benígnej stenózy, primárnej sklerotizujúcej cholangoitídy, či útlak extrahepatálnych žlčovodov zväčšenými lymfatickými uzlinami v portálnej oblasti, alebo infiltráciu tumoróznymi zmenami na priľahlých a blízkych orgánoch (napr. pečeň, duodenum, pankreas, kolon).
MRCP je možné realizovať aj u pacientov s bilio-digestívnou anastomózou po rozličných typoch operácie pre cholangiokarcinóm. Zobrazenie anastomózy je však v niektorých prípadoch pomerne náročné, vzhľadom na malý tekutinový obsah v mieste anastomózy, a vyžaduje si väčší počet rozlične orientovaných tenkých rezov. Zároveň môže byť problematický aj obsah plynových kolekcií pri aerobílii. Napriek tomu je však väčšinou možné pomerne presne zhodnotiť priechodnosť anastomózy, prípadne jej stenózu, ako aj status žlčových ciest. Prípadná dilatácia však nemusí byť spôsobená len stenózou v oblasti anastomózy, ale aj v iných lokalitách, či už recidívou tumoru, fibróznymi zmenami a nie zriedkavo sa vyskytujúcimi konkrementami.
Literatúra
1. Zeman, R. K., Simeone, J. F.: The biliary ducts: anatomy, examination technique and patophysiologic considerations. In Taveras, J. M., Ferucci, J. T., eds. Radiology: diagnosis, imagine, intervention. Volume IV, Philadelphia, Lippincott, 1994; 1 – 17
2. Lee, K. T. et al.: Computed body tomography with MRI correlation. Volume II, Philadephia-New York, Raven Lippincott 1998; 770 – 884
3. Bismuth, H., Corlette, M. B.: Intrahepatic cholangioenteric anastomomis in carcinoma of the hilus of the liver. Surg Gynecol Obstet. 1975; 140: 170 – 178
4. Zech, C. J., Schoenberg, S. O., Reiser, M. et al.: Cross – sectional imaging of biliary tumors: current clinical status and future developments. European Radiology, 2004, 14: 1174 – 1187
5. Schneider, G., Grazioli. L., Saini, S.: MRI od the Liver. Springer, 2003
6. Jung, S. E., Lee, J. M., Lee, K. et al.: Gallbladder wall thickening: MR imaging and pathologic correlation with emphasis on layered pattern. European Radiology, 2005, 15: 694 – 701
7. Lee, M. G., Park, K. B., Shin, Y. M. et al.: Preoperative evaluation of hilar cholangiocarcinoma with contrast – enhanced three – dimensional fast imaging with steady – state preccesion magnetic resonance angiography: comparison with digital subtraction angiography. World J Surg, 27: 278 – 283
8. Lopera, J. E., Soto, J. A., Múnera, F.: Malignant hilar and perihilar obstruction: use of MR cholangiographyto define the extent of biliary ductal involvement and plan percutaneous interventions. Radiology, 2001, 220: 90 – 96