Peter Makovník
Diagnostika
Diagnóza karcinómu pažeráka sa vo včasnom štádiu podarí zriedkavo. Väčšina pacientov prichádza na prvé vyšetrenie s pokročilými príznakmi. Vtedy už nádor prerastá do okolia a zvyčajne sú už prítomné vzdialené metastázy. Medián prežitia pacientov s metastázami je krátky, udáva sa medzi 6 až 8 mesiacmi. Tieto fakty sú dané biologickými vlastnosťami karcinómu, ktorý sa ľahko šíri do okolia, pretože pažerák je dobre vaskularizovaný a nemá serózu.
Najčastejším symptómom pacientov s pokročilým karcinómom pažeráka je dysfágia spojená s významnou stratou na hmotnosti (častokrát viac ako 10 kg). Dysfágia môže vzniknúť náhle, ale častejšie sa vyvíja postupne, aj niekoľko mesiacov. Prvé príznaky sú len pri požívaní tuhej potravy, tekutá a kašovitá potrava na začiatku ochorenia nespôsobuje ťažkosti. Postupne sa však dysfágia zhoršuje, ťažkosti sa objavujú aj pri kašovitej strave a neskôr aj pri pití tekutín. Podľa výšky postihnutia pažeráka pacient lokalizuje pocit tlaku a/alebo bolesť na dolnú alebo hornú časť sterna. Bolesť pri hltaní – odynofágia je v čase stanovenia diagnózy prítomná asi u 50 % pacientov. Neskorým príznakom je trvalá bolesť, ktorá signalizuje prerastanie karcinómu do okolitých štruktúr. Hromadenie potravy v pažeráku pri jeho nepriechodnosti vedie k regurgitácii a kašľu. Kašeľ pri príjme potravy býva aj pri tracheobronchiálnej fistule. Krvácanie z tumoru môže spôsobiť hematemézu a melenu.
Malé asymptomatické nádory sa diagnostikujú zriedkavo. Väčšinou náhodne alebo pri observácii prekanceróznych stavov, ako je Barrettov ezofagus.(1) Pri Barrettovom pažeráku sa odporúča kvadrantový odber (4 biopsie) každé 2 cm. Na observáciu dysplázie pri Barrettovom pažeráku je niekoľko náhľadov(2, 3) a bližšie sa tejto problematike venujeme v ďalšej kapitole. Biopsia z pažeráka sa pre tangenciálnu polohu endoskopu voči stene pažeráka a pre tuhosť sliznice odoberá ťažko. V niektorých východných krajinách, najmä v oblastiach s vysokou incidenciou karcinómu pažeráka, je pri vyhľadávaní včasných nálezov rozšírená kefková cytológia. Keďže incidencia karcinómu pažeráka nie je na Slovensku veľmi vysoká (okolo 300 nových prípadov ročne), táto metóda sa u nás nerozšírila. Okrem toho treba povedať, že vo svete nie sú žiadne dôkazy o poklese mortality na karcinóm pažeráka pri zavedení skríningu a komplikácie endoskopického výkonu by pravdepodobne prevážili nad prípadným benefitom.(4)
Z vyšetrovacích metód v diagnostike suspektného nádoru pažeráka má najväčší význam endoskopia a RTG. Prvou metódou na vyšetrenie pacienta s dysafágiou je dnes endoskopia, ktorá umožní posúdenie výšky postihnutia, šírky lumenu a povrchu výstelky pažeráka. Zároveň umožní biopsiu a tým definitívnu histologickú diagnózu. Pažerák pri zavádzaní endoskopického prístroja začína v hĺbke 15 až 17 cm od zuboradia (topograficky ide o výšku 6. krčného stavca, na úrovni cartilago cricothyreoidea), tzv. Killianove ústie a končí ezofagogastrickým prechodom v hĺbke okolo 40 cm od zuboradia. Krčný pažerák má 5 cm, t.j. končí cca 20 cm od zuboradia (topograficky Thl). Hrudný pažerák siaha do hĺbky asi 24 cm od zuboradia, kde križuje ľavý hlavný bronchus a na tejto úrovni bývajú najčastejšie ezofagobronchiálne fistuly. V endoskopickom obraze vidieť na tejto úrovni pulzáciu naliehajúceho aortálneho oblúka. Hrudný pažerák anatomicky končí prechodom cez hiatus bránice, potom nasleduje asi 2 – 3cm brušnej časti pažeráka. Pri opisovaní miesta lokality nálezu sa v klasickej röntgenológii, ale aj v chirurgii, rozoznáva horná, stredná a dolná tretinu ezofágu. Podľa TNM klasifikácie zhubných nádorov(5) rozoznávame: krčný pažerák po TH1, medzi 15 – 20 cm od horných rezákov, horný hrudný pažerák po križovanie s ľavým hlavným bronchom, medzi 20 – 24 cm od zuboradia, stredný hrudný pažerák končí na úrovni kupoly bránice, medzi 24 – 32 cm od zuboradia a dolný hrudný pažerák, čo je asi 8 cm úsek nad hiatovým priechodom medzi 32 – 40 cm. Podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb sa má karcinóm postihujúci kardiu a pažerák spolu klasifikovať pod značkou C16.0, čo je karcinóm žalúdka.(6) Najčastejší výskyt karcinómu pažeráka je v strednej a dolnej tretine, l5 % postihuje hornú tretinu. Pri pokročilom ochorení je dominantným nálezom stenóza spôsobená polypoidným, infiltratívnym alebo ulceratívnym tumorom. Pokiaľ stenóza nie je priechodná pre gastroskop, je vhodné urobiť dilatáciu. Potom možno posúdiť dĺžku stenózy a úroveň aborálneho okraja tumoru. Najjednoduchšie je to možné urobiť dilatačným balónikom zavedeným cez pracovný kanál gastroskopu, alebo po zavedení vodiča a vytiahnutí gastroskopu Savaryho búžiami. Bez dilatácie možno stanoviť intraluminálny rozsah vyšetrením pasáže kontrastnej látky na RTG. Karcinóm sa zobrazuje ako excentrická striktúra s nerovnými exulcerovanými okrajmi, pre benígnu stenózu nasvedčuje symetrická stenóza s hladkými kontúrami. Kontrastné vyšetrenie je vhodné aj na diagnostiku tracheoezofageálnej fistuly. V diferenciálnej diagnostike pri dysfágii prichádzajú do úvahy zápalová stenóza, extramurálny alebo intramurálny útlak a neuromuskulárne poruchy motility, ako sú achalázia, diabetická polyneuropatia, sklerodermia.
Staging
Najdôležitejší údaj pre spôsob liečby, najmä pre posúdenie operability, je určenie rozsahu ochorenia, resp. pokročilosti šírenia sa nádoru do blízkeho a vzdialeného okolia. Dobrým stagingom môžeme ušetriť pacienta od zbytočnej operácie. Presné určenie rozsahu a výšky postihnutia je veľmi dôležité aj pre paliatívnu liečbu, napr. rádioterapiu, alebo pre zavedenie pažerákového stentu. Pre posúdenie operability je okrem endoskopie a RTG kontrastného vyšetrenia nutné vyšetrenie ďalšími zobrazovacími metódami. Najväčší význam má endoskopická ultrasonografia (EUS) a počítačová tomografia (CT). CT pažeráka zobrazí hrudné orgány a hornú časť brucha. CT dokáže zobraziť šírenie karcinómu do okolia pažeráka a má dominantné postavenie na diagnostiku vzdialených metastáz. Zatiaľ nie sú dôkazy pre lepšiu výťažnosť magnetickej rezonancie. Pozitrónová emisná tomografia môže byť pre staging prínosom.(7) Najväčší pokrok v zobrazovacích metódach významných pre zobrazenie karcinómu pažeráka v posledných rokoch priniesla metóda endoskopickej ultrasonografie. EUS zobrazuje stenu pažeráka v piatich vrstvách. Prvé dve tenké vrstvy zobrazujú mukózu, tretia submukózu, štvrtá vrstva svalovinu a piata adventíciu. EUS dokáže určiť hĺbku prenikania karcinómu do steny a bezprostredného okolia. Pre operabilitu je významný údaj o prerastaní na stenu aorty. EUS dokáže zobraziť lymfatické uzliny v bezprostrednej blízkosti steny pažeráka, ale aj v coeliakálnej oblasti. V stanovení klasifikácie T1-4 predčí CT.(8, 9) Lineárna EUS na rozdiel od radiálnej umožňuje aj cielenú punkčnú biopsiu z postihnutých uzlín. Využíva sa hlavne pri punkcii coeliakálnych uzlín. Pri pozitívnom náleze sa operácia zvyčajne neindikuje. Vzdialené postihnutie, metastázy, sú doménou CT. Posudzovanie hĺbky šírenia karcinómu je štandardizované podľa TNM klasifikácie. Na určenie TNM klasifikácie sú potrebné zobrazovacie metódy a/alebo chirurgická explorácia. TNM klasifikácia je uvedená v tabuľke 1.
Tabuľka 1.
|
Tis carcinoma in situ |
|
T1 nádor invaduje laminu propriu alebo submukózu |
|
T2 nádor invaduje muscularis propriu |
|
T3 nádor invaduje adventíciu |
|
T4 nádor invaduje susedné štruktúry |
|
N0 bez metastáz do regionálnych lymfatických uzlín |
|
N1 metastázy do regionálnych lymfatických uzlín |
|
Regionálne lymfatické uzliny sú pre krčný pažerák krčné uzliny včítane supraklavikulárnych uzlín a pre vnútrohrudníkový pažerák mediastinálne a perigastrické uzliny. Metastáza do celiakálnych uzlín sa považuje za vzdialenú metastázu, rovnako metastáza hrudníkového pažeráka do krčných uzlín. |
|
M0 vzdialené metastázy nie sú prítomné |
|
M1a metastáza do krčných uzlín len u horného hrudníkového pažeráka |
|
metastáza do celiakálnych uzlín len u dolného hrudníkového pažeráka |
|
na nádory stredného hrudníkového pažeráka sa M1a nevzťahuje |
|
M1b iné vzdialené metastázy u všetkých lokalizácií pažeráka |
|
Štádiá |
|
Štádium I T1 N0 M0 |
|
Štádium IIA T2 N0 M0, T3 N0 M0 |
|
Štádium IIB T1 N1 M0, T2 N1 M0 |
|
Štádium III T3 N1 M0, T4 N1 M0, T4 N0-1 M0 |
|
Štádium IV T1-4 N0-1 M1 |
|
Štádium IVA T1-4 N0-1 M1a |
|
Štádium IVB T1-4 N0-1 M1b |
Literatúra
1. Májek, J., Slezák, P., a spol.: Barrettov ezofagus ako komplikácia refluxnej choroby pažeráka. Gastroenterol. prax 2003; 3:181 – 184
2. Peters, J.: The Management of Dysplastic Barrett’s Esophagus: Where Do We Go From Here? Ann Surg Oncol 2002; 9:215 – 6
3. Sharma, P., Mcquaid, K., Dent, J., et al.: A Critical Review of the Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus: The AGA Chicago Workshop, Gastroenterology 2004; 127(1):310 – 330
4. http://cancernet.nci.nih.gov/cancertopics/pdq/screening/ 2004
5. TNM klasifikácia zhubných nádorov, New York, Wiley-Liss, 6. vydanie 2002:178
6. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a príbuzných zdravotných problémov, 10. revízia, Bratislava,Vydavateľstvo Obzor 1994:821
7. Kole, A., Plukker, J., Nieweg, O., et al.: Positron emission tomography for staging of oesophageal and gastroesophageal malignancy. British Journal of Cancer 1998; 78:521 – 527
8. Dancygier H, Lightdale C.: Endosonography in gastroenterology, Sttutgart, Thieme, 1999:232
9. Fickling WE, Wallace, M. B.: Endoscopic ultrasound and upper gastrointestinal disorders. J Clin Gastroenterol 2003; 36:103 – 110