Peter Makovník
Väčšina karcinómov hrubého čreva sa vyvíja po svojom vzniku pomaly. Interval medzi vznikom nádoru a narastením nádoru do takej veľkosti, že môže spôsobovať klinické symptómy trvá viac rokov. Karcinóm hrubého čreva môžeme diagnostikovať v pokročilom štádiu na základe alarmujúcich príznakov. Na druhej strane je možné diagnostikovať ochorenie aj v štádiu bezpríznakovom. A to buď pri skríningovom vyšetrení alebo náhodným zistením pri vyšetrovaní iného chorobného stavu.
Diagnóza v asymptomatickom štádiu.
Karcinóm hrubého čreva vzniká v epiteli, teda v povrchovej vrstve sliznice. V mieste postihnutia sliznica stráca svoje fyziologické vlastnosti a po infiltrácii karcinómom sa stáva zraniteľnou a môže mikroskopicky krvácať. Na tomto fakte je založené jednoduché neinvazívne vyšetrenie – test na okultné krvácanie (OK), ktoré je možné použiť pri masových skríningových akciách. Najlacnejším variantom vyšetrenia stolice na okultné krvácanie je test s gvajakovou živicou. Pri tomto teste sa využíva pseudoperoxidázová aktivita hemoglobínu. Papier v okienku testovacieho kartónu je impregnovaný gvajakovou živicou a na nanesenú stolicu v okienku sa nakvapká peroxid vodíka. Pri prítomnosti hemoglobínu sa jeho pseudoperoxidázovou aktivitou uvoľní kyslík, ktorý sfarbí gvajakovú živicu namodro. Falošne pozitívny výsledok môže dať peroxidáza z potravy obsiahnutá napr. v chrene alebo redkvičke, naopak falošne negatívny výsledok môže spôsobiť väčšie množstvo C vitamínu, ktorý sa počas testu nemá užívať. Prediktívna hodnota pre diagnózu kolorektálneho karcinómu je pri tomto teste nízka pre častú prítomnosť krvi v stolici z iných príčin. Krvácať môžu angiodysplázie, hemoroidy, divertikulá alebo väčšie polypy. Na druhej strane až 30 % pacientov s pokročilým karcinómom hrubého čreva pri vyšetrení testu na okultné krvácanie má negatívny výsledok, pretože ich karcinómy krvácajú intermitentne alebo nekrvácajú.(1) Pravdepodobnosť záchytu stúpa s opakovaním vyšetrenia po niekoľko dní. V národnom skríningu kolorektálneho karcinómu v SR sa používa test Haemoccult, pri ktorom sa odoberajú dve vzorky z dvoch rôznych miest stolice tri dni po sebe. V súčasnosti sú k dispozícii aj testy na okultné krvácanie založené na imunochemickom princípe. Tieto zmenšujú riziko falošnej pozitivity, ale sú drahšie a nemajú za sebou veľké randomizované štúdie ako testy na princípe gvajakovej živice. Dôkazy o efektivite testu na okultné krvácanie pri skríningovom vyšetrení asymptomatických jedincov priniesli veľké randomizované kontrolované štúdie. V tabuľke uvádzame výsledky zo štyroch veľkých randomizovaných štúdií.(2) Vo všetkých štúdiách bolo v skupine vyšetrovanej na OK zistené väčšie percento včasnejších štádií karcinómov ako v kontrolnej skupine, čo možno považovať za dôkaz o efektivite testu v diagnostike.
|
Štúdia |
Minnesota |
Nottingham |
Dánsko |
Švédsko |
|
Počet ľudí v štúdii |
40 000 |
150 000 |
62 000 |
27 000 |
|
% T1-3N0M0 v skupine vyšetrenej na OK |
59 |
52 |
56 |
65 |
|
% T1-3N0M0 v kontrolnej skupine |
53 |
44 |
48 |
33 |
Pokiaľ sa pri skríningovom vyšetrení zistí pozitívna stolica na okultné krvácanie, je nutné pokračovať v ďalšom vyšetrení hrubého čreva. Najlepšie je vykonať kolonoskopiu, možno vykonať aj rektoskopiu doplnenú irrigoskopiou alebo virtuálnou kolonoskopiou.
Súčasťou skríningového vyšetrenia je diagnostika polypov a ich systematické odstraňovanie. Polypy rozdeľujeme na zápalové, hyperplastické a adenómy. Malígny potenciál majú adenómy, 80 – 90 % všetkých kolorektálnych karcinómov vzniká sekvenciou adenóm – dysplázia – karcinóm.
Na skríningovú diagnostiku možno v súčasnosti vykonať tieto vyšetrenia:
• test na okultné krvácanie doplnený kolonoskopiou pri pozitivite
• rektosigmoidoskopiu
• kombináciu rektosigmoidoskopie a testu na OK
• kolonoskopiu
• virtuálnu kolonoskopiu
Pre vymenované metódy, okrem testu na OK, zatiaľ nie sú k dispozícii veľké kontrolované, randomizované a prospektívne štúdie dokazujúce efektivitu. Pre flexibilnú rektosigmoidiskoiopu existujú retrospektívne štúdie, ktoré dokazujú efektivitu tejto metódy aj pri vyšetrení len distálnej časti hrubého čreva. Pre kolonoskopiu a virtuálnu kolonoskopiu v rámci skríningu zatiaľ štúdie neboli vykonané. Virtuálna kolonoskopia nazývaná aj CT kolonografia je metóda na detekciu polypov aj karcinómu kolorekta. Pri tejto metóde sa využijú dáta generované novšími pristrojmi CT a MR, ktoré software konvertuje na dvoj- alebo trojdimenzionálny obraz. Pri virtuálnej kolonoskopii sa nepoužíva sedácia, je to menej invazívna metóda ako kolonoskopia. Na druhej strane je potrebné tiež ako pred kolonoskopiou dôkladné vyčistenie čreva a insuflácia plynu na expanziu kolonu. Ďalšou nevýhodou je radiačná záťaž a nemožnosť biopsie, polypektómie ani iného terapeutického zákroku. Pri vyšetrení sa do rekta zavedeným katétrom insufluje l,5 až 2 litre CO2 alebo vzduchu. Môžu sa použiť tátky na zvýraznenie a odlíšenie zvyškov stolice, ktoré inak imponujú ako polypy. Rozhodujúce je diagnostikovať polypy väčšie ako 10 mm. Vtedy je samozrejme indikovaná kolonoskopia.(3, 4)
Diagnóza
v symptomatickom štádiu.
Po viacerých rokoch asymptomatického priebehu dosiahne karcinóm hrubého čreva takú veľkosť, že sa prejaví niektorým príznakom. Alarmujúce symptómy sú krvácanie, obštrukcia a perforácia. Príznaky ako slabosť, únavnosť, intermitentné bolesti brucha, vracanie sú príznaky prodromálne alebo sekundárne k už vymenovaným alarmujúcim. Hmatná rezistencia v bruchu býva častejšie u karcinómu céka. Tu môže nádor narásť do veľkého rozmeru bez spôsobenia obštrukcie, pretože pravý kolon je priestranný a stolica v tejto časti je ešte tekutá. Karcinómy ľavej polovice kolonu sú častejšie infiltratívne so stenotizáciou lúmenu. Zahusťovanie stolice v transverze a ľavej časti kolonu sťažuje pasáž cez tumoróznu léziu a karcinómy v tejto časti spôsobujú obštrukciu. Typickým príznakom je obstipácia striedaná hnačkou po skolikvovaní stolice. Pri doliehajúcej ileocekálnej chlopni bývajú výraznejšie bolesti brucha. Pri inkompetentnej ileocekálnej chlopni sa obštrukcia prejaví ako nízko sediaci ileus až za pár dní. Krvácanie karcinómu v sigme a rekte sa prejaví ako prímes čerstvej krvi zmiešanej so stolicou. Krvácanie z pravého kolonu sa prejaví ako tmavá krv v stolici alebo ako melena. Každá hypochrómna anémia u dospelého človeka má viesť v diferenciálnej diagnostike k úvahe o karcinóme pravej časti kolonu. Na vylúčenie alebo potvrdenie je potrebné vykonať irrigoskopické alebo kolonoskopické vyšetrenie. Perforácia sa môže vyskytnúť v časti postihnutej tumorom alebo časti vzdialenej napr. v céku. Vývoj môže byť pomalý s opuzdrením abscesovej dutiny alebo akútny. Môže sa vytvoriť fistula do močového mechúra. V diferenciálnej diagnostike prichádza do úvahy divertikulitída aj appendicitída. Popri irrigoskopii je najcennejším vyšetrením kolonoskopia. Pokročilé ochorenie sa môže prejaviť metastázami v pečeni, sprevádzané bolesťami pod pravým rebrovým oblúkom z distenzie puzdra pečene. Laboratórny obraz ochorenia je nešpecifický. Hypochrómna anémia je z chronických krvných strát. Pri metastázach v pečeni môžu byť zvýšené aminotranferázy najmä GMT. Pri perforácii býva leukocytóza a vysoká sedimentácia erytrocytov. Pri veľkej mase tumoru je zvýšený nádorový marker CEA, ktorý nemá diagnostický význam, ale má význam v monitoringu ochorenia po liečbe. Indagačné vyšetrenie rekta je súčasťou klinického vyšetrenia, ale pri tomto vyšetrení je možné palpovať len veľmi nízko sediace nádory. Výťažnosť tohto vyšetrenia je malá. Rigidná rektoskopia dokáže vyšetriť zvyčajne 15 cm rekta, skúsený vyšetrujúci dokáže vyšetriť do hĺbky 25– 30 cm. Je to vyšetrenie lacné na prístrojové vybavenie a u nás ho vykonávajú chirurgovia aj internisti. Flexibilná rektosigmoidoskopia je vyšetrenie tiež jednoduché, u nás vyšetrenie vykonávajú gastroenterológovia. Špeciálne prístroje určené na rektosigmoidoskopiu majú dĺžku 60 cm. Pri vyšetrení približne do hĺbky 50 cm sa dosahuje prechod medzi sigmou a descendens. Toto vyšetrenie možno robiť samozrejme aj s dlhším kolonoskopom. Oproti kolonoskopii je vyšetrenie menej náročné aj pre vyšetrujúceho aj pre pacienta. V dosahu flexibilnej rektosigmoidoskopie je podľa rozloženia karcinómov v našej populácii až do 70 % všetkých kolorektálnych nádorov. Vyšetrenie vyžaduje dôkladné vyčistenie čreva najlepšie lavážnym roztokom, prípravu možno robiť aj laxatívami alebo klyzmami. Vyšetrenie je významné aj v diagnostike polypov. Počet komplikácií je významne menší ako pri kolonoskopii. Na kompletizáciu vyšetrenia celého hrubého čreva je potrebné doplniť irrigoskopiou. Irrigoskopia sa vykonáva tiež po dôkladnej príprave čreva. Irrigoskopia je cenné vyšetrenie pri stenóze kolonu. Na vyšetrenie dvojitým kontrastom sa po vyprázdnení kontrastu do čreva insufluje vzduch. Týmto spôsobom možno zobraziť reliéf sliznice a aj menšie tumorózne zmeny alebo polypy. Špecificita aj senzitivita irrigoskopie na dôkaz karcinómu je vysoká a udáva sa nad 90 %. Podľa prác porovnávajúcich senzitivitu irrigoskopie s kolonoskopiou pri polypoch sa ukazuje nižšia senzitivita irrigoskopie v diagnostike polypov najmä do veľkosti l cm. Až viac ako 50 týchto polypov irrigoskopia nezachytila.
Podľa Rosmanovej metaanalýzy 30 publikácií porovnávacích štúdií medzi virtuálnou kolonoskopiou (CT kolonografiou) a kolonoskopiou vychádza dobrá úspešnosť virtuálnej kolonoskopie pri detekcii vačších polypov ako 10 mm a nižšia úspešnosť pri detekcii malých polypov.(3) Na hodnotenie virtuálnej kolonoskopie sa vyvíjajú počítačové softvéry schopné počítačom nájsť a označiť nález polypu. Summers ukázal približne rovnakú presnosť detekcie 8 mm polypov pre optickú kolonoskopiu a pre počítačom asistovanú detekciu polypov na virtuálnej kolonoskopii u asymptomatickej populácie.(4)
Po zistení patologického nálezu v hrubom čreve zobrazovacími metódami, aj po irrigografii aj po virtuálnej kolonoskopii je potrebné kolonoskopické vyšetrenie. Toto vyšetrenie umožňuje bioptický odber, a tým definitívnu histologickú diagnózu. Kolonoskopia sa môže samozrejme indikovať aj ako prvé vyšetrenie pri podozrení na ochorenie hrubého čreva. Ako suverénna metóda je indikovaná po náleze pozitívneho okultného krvácania. Súčasťou kolonoskopie je bioptický odber a pri náleze polypu aj polypektómia v jednom sedení. Odložiť polypektómiu na ďalšie sedenie je nesprávny postup. Vyšetrenie sa robí po príprave hrubého čreva. Na prípravu sa najčastejšie používa lavážny izoosmotický roztok s polyetylénglykolom spolu s bezzvyškovou diétou. Pri vyšetrení sa podáva analgosedácia alebo ľahká anestézia s disulframom. Vyšetrenie je však možné štandardne robiť bez sedácie s veľmi dobrou toleranciou zo strany pacienta. Výhoda je v lepšej spolupráci pacienta, odpadajú komplikácie spôsobené premedikáciou a observácia po vyšetrení. Veľmi anxióznym pacientom sa podľa potreby sedácia podá. Kolonoskopia je vyšetrenie s väčším počtom komplikácii ako má rektosigmoidoskopia. Najťažšie možné komplikácie sú perforácia a krvácanie, ktoré sa častejšie vyskytnú pri terapeutickej kolonoskopii. Frekvencia vážnych komplikácií je 0,l % – 0,3 %.(5) Podľa Levina je výskyt vážnych komplikácií 5 na 1 000 kolonoskopií, perforácia je 1 na 1 000 kolonoskopii.(6) Kompletná kolonoskopia sa nepodarí v 5 % – 10 %.(7) Faktory negatívne ovplyvňujúce dosiahnutie céka pri kolonoskopii sú stav po operácii v malej panvy, zrasty po divertikulitídach a ženské pohlavie. Senzitivita kolonoskopie sa uvádza zvyčajne ako blízka 100 %. Toto tvrdenie je naštrbené tandemovými štúdiami. Pri ihneď opakovanej kolonoskopii iným vyšetrujúcim sa zistilo 15 % – 24 % polypov menších ako 1 cm a 6 % polypov väčších ako l cm, ktoré prvý vyšetrujúci neodhalil.(8, 9) Je možné prehliadnuť aj karcinóm? V analýze 29 pacientov s karcinómom, ktorí mali predtým vykonanú kolonoskopiu s negatívnym výsledkom sa zistila priemerná doba medzi prvou negatívnou a druhou pozitívnou kolonoskopiou 23 mesiacov s rozsahom 4 – 59 mesiacov.(12) Takmer 70 % týchto karcinómov bolo v pravom kolone. Doba na zdvojnásobenie masy tumoru sa odhaduje medzi 4,7 až 9,4 mesiacmi, rýchlosť rastu nádoru nie je stále rovnaká, pokročilé nádory rastú rýchlejšie. Podľa matematických modelov 8 cm nádor by mohol mať pred dvomi až tromi rokmi 1 cm v priemere a mohol by byť pri kolonoskopii prehliadnutý.(10, 11)
Objavujú sa nové endoskopické techniky, ktoré by mali pomôcť pri odhaľovaní zmien na sliznici s potenciálom malignity. Na jednej strane je dysplázia, ktorú nemusí vyšetrujúci spoznať, preto je potrebné vykonávať náhodné biopsie. Na druhej strane sú benígne lézie, ktoré je zbytočné odstraňovať pre riziko výkonu. Rozlíšenie a správne poznanie jednotlivých lézií môžu priniesť tieto techniky:
Chromoskopia. Používajú sa dva druhy farbív. Indigo karmín patrí medzi prvú skupinu – kontrastné farbivá. Aplikuje sa sprejom po opláchntí sekrétu sliznice prúdom vody. Farbivo vyplní preliačeniny na sliznici a kontrastnejšie znázorní povrch. Metylenová modrá patrí do druhej skupiny farbív, ktoré sa viažu na určitý typ sliznice. Aplikuje sa po opláchnutí povrchu sliznice proteinázovým roztokom. Po nanesení metylenovej modrej sa počká 2 – 3 minúty na fixáciu farbiva na povrchu. NBI (narrow band image) endoskopia, má nahradiť nepraktickosť farbenia jednoduchým prepnutím svetla na endoskope. Spočíva vo využití filtrovaného svetla, keď sa z celého spektra bieleho svetla použijú len dva úzke pruhy v oblasti modrej a zelenej vlnovej dlžky. Takéto svetlo lepšie znázorní hlbšie štrukúry sliznice. Kapiláry v povrchovej časti sa javia ako hnedé a drobné veny v hlbších štruktúrach sú modré. Všetky tieto postupy majú uľahčiť znázornenie plochých adenómov na sliznici kolonu. Tieto techniky sa využívajú spolu so zväčšujúcou kolonoskopiou. Zväčšenie povrchu sa dosahuje až 1 000 krát a pomáha na základe výzoru ústia mukozálnych krýpt (pit pattern) diferencovať medzi malígnou a benígnou léziou. Pit pattern typu I, II sú benígne, naopak malígne sú typy IIIS, IIIL a V.
Spektroskopia. využíva interakciu sliznice a elektromagnetického žiarenia (pri endoskopii je najvýhodnejšie elektromagnetické žiarenie viditeľné stvetlo). Využívajú sa fyzikálne deje ako emisia, absorbcia, interferencia, fluorescencia. Pri svetlom indukovanej fluorescenčnej spetroskopii sa svetlom nízkoenergetického laseru indukuje autoflourescencia endogénych chemických zlúčenín. Alterácia autofluorescencie oproti normálne emitovanému spektru sa využíva na odhalenie prekanceróznych a kanceróznych zmien. Do oblasti spektroskopických metód patrí aj konfokálna kolonoskopia. Ide o spojenie optickej kolonoskopie pri bielom svetle s laserovou konfokálnou mikroskopiou. Po vyhľadaní podozrivého miesta v kolone, sa priblíži distálny koniec kolonoskopu s mikroskopom ku sliznici. Laser s vlnovou dĺžkou 480 um uvedie podanú flourescenčnú látku do excitácie. Zobrazuje sa obraz veľkosti 500 x 500 um, hrúbka zobrazenej vrstvy je 7 um a možno zaostriť od 0 – 250 um od povrchu (komerčne dostupný prístroj Pentax). Ako flourescenčné látky sa používajú buď parenterálne podaný 10 % flourescein alebo lokálne farbivo v spreji – 0,2 % akriflavin. Na hodnotenie mikroskopického obrazu je potrebné zaškolenie v mikroskopii GIT sliznice, ide o interdisciplinárne priblíženie k patológii.
Optická koherentná tomografia. Princíp metódy je podobný sonografickému vyšetreniu, len namiesto ultrazvuku sa využíva elektomagnetické vlnenie svetla. Na základe nameranej vzdialenosti od zdroja svetelného lúča sa konštruuje histologický obraz sliznice.
Endoskopická ultrasonografia je metóda, ktorá kombinuje endoskopiu a sonografiu. Intraluminálna sonografia dokáže detailne zobraziť šírenie tumoru cez jednotlivé vrstvy steny čreva a blízke lymfatické uzliny. Na vyšetrenie v kolone sa používa kolonoskop s ultrazvukovou sondou na konci. Najväčší význam má ale intraluminálna sonografia pri stagingu karcinómu rekta. Na vyšetrenie rekta sa používajú rigídne sonografické sondy bez možnosti endoskopie. Na diagnostiku vzdialeného šírenia kolorektálneho karcinómu sa využíva CT a MR zobrazenie, veľmi dobré informácie o vzdialenom šírení kolorektálneho karcinómu dáva pozitrónová emisná tomografia (PET).
Staging
Podľa makroskopického vzhľadu môže byt nádor hrubého čreva exofytický, ulcerujúci alebo stenotizujúci – infiltratívny. Pravostranné nádory sú zvyčajne exofytické, ľavostranné skôr stenotizujúce. Najčastejší histologický typ je adenokarcinóm, ktorý tvorí až 95 % všetkých nádorov. Karcinoidy sa viac vyskytujú v rekte ako tuhé uzlíky kryté normálnou sliznicou. Predoperačné posúdenie invázie nádoru lokálne, rozsah postihnutia lymfatických uzlín a odhalenie prítomnosti vzdialených metastáz má zásadný význam aj pre plánovanie operačného výkonu aj pre posúdenie, či je potrebná adjuvantná onkologická liečba. Dnes sú stanovené štandardizované postupy pre určité štádiá ochorenia na základe randomizovaných klinických štúdií. Sú dôkazy pre výhodnosť alebo zbytočnosť rádioterapie a chemoterapie v určitom štádiu ochorenia. Preto kvalitný staging ochorenia má zásadný význam pre liečbu a pre prognózu pacienta. Po vzniku nádoru v epiteli, nádor rastie najprv protrúziou do lúmenu, potom inváziou do šírky a postupnou penteráciou cez jednotlivé vrstvy črevnej steny. Podľa histopatologických štúdií ešte zo 40. rokov dvadsiateho storočia je známe zriedkavé šírenie nádoru longitudinálne ďalej ako l,2 cm za makroskopický okraj.(13) Nádor zriedkavo metastázuje predtým, ako prekročí vrstvu muscularis mucosae. Lymfatické šírenie postupuje cez lymfatické cesty pozdĺž hlavných artérií na hrubom čreve s tromi úrovňami uzlín: perikolické, intermediálne a hlavné. Ak sa tumor nachádza medzi dvomi hlavnými cievnymi vetvami, môže sa šíriť v oboch smeroch. Pravdepodobnosť invázie do lymfatických ciest stúpa so zvyšujúcim sa gradingom tumoru. Grade 1 je dobre diferencovaný tumor s dobre diferencovanými tubulami, malým polymorfizmom jadier a nízkou mitotickou aktivitou, grade 3 je nediferencovaný tumor s pleomorfizmom buniek a vysokou mitotickou aktivitou, grade 2 je medzistupeň týchto dvoch krajností. Hematogénne šírenie postupuje primárne portálnym riečiskom do pečene, nasleduje postihnutie pľúc. Metastázy môžu byť v ktoromkoľvek orgáne, ale bez postihnutia pečene a pľúc je to veľmi zriedkavé. Rektum má venóznu drenáž cez hemoroidálny plexus aj do v portae aj do vena cava inf. Cez vertebrálny venózny systém, ktorý komunikuje s portálnym systémom sa môžu metastázy dostať do skeletu, najmä do os sacrum, do panvy a do lumbálnej chrbtice alebo do centrálneho nervového systému. Karcinómy v rekte sa šíria kontinuálne do okolia, pretože chýba vrstva serózy a okolité štruktúry bezprostredne naliehajú na stenu rekta. Prvý praktický systém stagingu vypracoval v 30. rokoch dvadsiateho storočia londýnsky patológ Dukes. Tento systém sa doteraz a často používa v anglosaskej literatúre. Avšak bol viackrát modifikovaný aj samotným Dukesom a neskôr ďalšími autormi. A keďže existuje viacero interpretácií rôznymi autormi, nie vždy zabezpečuje porovnateľnosť. V princípe rozdeľuje ochorenie do troch štádií. V štádiu A penetruje tumor do steny čreva, ale neprerastá celú hrúbku, v štádiu B penetruje všetky vrstvy steny a v štádiu C sa šíri do lymfatických uzlín. Neskôr sa ku klasifikácii pridalo štádium D, ktoré vyjadruje šírenie tumoru za hranice resekability. Dalšia klasifkácia, ešte stále aj dnes používaná je podľa Asltera – Collera: štádium A – nádor je obmedzený na mukózu, B1 – nádor sa šíri do muscularis propria ale ju neprerastá, B2 – nádor penetruje celú stenu čreva, ale nešíri sa do lymfatických uzlín, C1 – ako B1 s postihnutím lymfatických uzlín a C2 – ako B2 s postihnutím lymfatických uzlín.
AJCC (American Joint Commitee on Cancer) a UICC (Union Internationale Contra le Cancer) navrhli TNM klasifikáciu, ktorá by mala prekonať chaos v stagingu. Na klasifikáciu je potrebné fyzikálne vyšetrenie, zobrazovacie metódy, endoskopia a/alebo chirurgická explorácia. Regionálne uzliny sú uzliny perikolické, perirektálne a tie, ktoré sú lokalizované pozdĺž a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inf., a. rectalis sup., aa. illiacales int. Na to, aby sa dalo označiť v systéme TNM štádium N0 je potrebné v operačnom resekáte histologicky vyšetriť aspoň 12 lymfatických uzlín.(15)
TNM klasifikácia pre kolorektálny karcinóm podľa vydania z r. 2002.(15)
|
Tis carinoma in situ: intraepiteliálny – ohraničený bazálnou membránou intramukózny – ohraničený muscularis mucosae |
|
T1 invaduje submukózu |
|
T2 invaduje muscularis propriu |
|
T3 invaduje do subserozy alabo do extraperitoneálneho tkaniva |
|
T4 perforuje viscerálne peritoneum a invaduje do okolitých štruktúr |
|
N0 bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách |
|
N1 metastáza v 1 – 3 v regionálnych lymfatických uzlinách |
|
N2 metastázy v 4 a viac v regionálnych lymfatických uzlinách |
|
M0 vzdialené metastázy neprítomné |
|
M1 vzdialené metastázy |
|
0 štádium TisN0M0 |
|
I. štádium T1N0M0, T2N0M0 |
|
II. štádium T3N0M0, T4N0M0 |
|
III. štádium T1-4N1M0, T1-4N2M0 |
|
IV. štádium |
Včasný karcinóm
Používaním nových kolonoskopov s vysokým rozlíšením a kolonoskopov umožňujúcich zväčšenie sa ponúka možnosť diagnostiky včasného kolorektálneho karcinómu. Včasný karcinóm sa definuje ako malígna lézia, ktorá neprerastá cez submukózu bez ohľadu na prítomnosť metastáz. Najčastejšie ide o karcinóm v polype, zriedkavejšíe vzniká kolorektálny karcinóm cez plochú adenomatóznu zmenu sliznice.
Endoskopická klasifikácia z Paríža z r. 2002 označuje neoplázie v GITe makroskopicky povrchovo uložené ako supreficiálne bez ohľadu na definitívnu histológiu. Tieto superficiálne lézie sa ďalej delia na:
0-I polypoidné
0-IIa nepolypoidné vyvýšené (prominujúce)
0-IIb nepolypoidné ploché
0-IIc nepolypoidné preliačené
0-III nepolypoidné vyhĺbené
Na rozlíšenie polypoidnej a nepolypoidnej lézie sa používa prirovnanie k zatvoreným bioptickým kliešťam – nad 2,5 mm sa považuje lézia za polypoidnú.(16)
Definitívna histológia určuje, či možno léziu označiť ako včasný karcinóm (pokiaľ nepreniká hlbšie ako do submukózy – bez ohľadu na metastázy). Prominujúce a ploché lézie nie sú invazívne pokiaľ nemajú veľké rozmery (nad 20 mm). Preliačené lézie môžu invadovať do submukózy aj pri malých rozmeroch (za hranicu sa považuje veľkosť 10 mm). Prominujúce lézie sa diagnostikujú pri kolonoskopii ľahko, ale preliačené sa môžu prehliadnuť. Preliačené včasné karcinómy treba hľadať podľa malých farebných zmien, prerušenia kapilárnej kresby, drobných zakrvácaní, ľahkej deformácie steny kolonu a zvýraznenia lézie pri desuflácii. K diagnostike pomáha ofarbenie s indigokarmínom a NBI. Analýza povrchu lézie, vyústenia krýpt, ktoré sa opisuje ako pit pattern vo zväčšujúcom kolonoskope predpovedá histologický nález a pravdepodobnosť invázie do steny čreva. Na základe takéhoto stagingu sa rozhoduje o endoskopickom odstránení mukozektómiou alebo o chirurgickej resekcii.(17) Niektorí autori považujú mukozektómiu za dostatočný výkon, pokiaľ karcinóm neprerastá cez muscularis mucosae. Kudo považuje mukozektómiu za dostatočnú aj pri postihnutí povrchovej časti submukozy – vrstva sm1a (sumbukózu delí na tri vrstvy 1 – 3 a prvú vrstvu ešte na tri a-c).(18) Pri včasnom karcinóme v polype sa polypektomia považuje za dostatočný výkon, pokiaľ ide o diferencovaný karcinóm, rezná línia nie je infiltrovaná a nie je dokázaná vaskulárna alebo lymfatická invázia.
Zhrnutie
Na diagnostiku kolorektálneho karcinómu v asymptomatickom štádiu v populácii bez zvýšeného rizika sa odporúča jeden z týchto troch postupov:
1. vyšetrenie na OK každoročne
alebo každý druhý rok,
2. vyšetrenie na OK každoročne alebo každý druhý rok a vyšetrenie rektosigmoidoskopicky každých 5 rokov,
3. kolonoskopia každých 10 rokov,
4. virtuálna kolonoskopia každých 5 rokov.
Pri diagnostike v symptomatickom štádiu je metódou prvej voľby kolonoskopia spolu s biopsiou. Pri pozitívnom histologickom vyšetrení doplňujeme sonografiu brucha, CT abdomenu a pri karcinóme rekta aj transrektálnu sonografiu. Na základe týchto vyšetrení a operačného nálezu klasifikujeme karcinóm podľa TNM systému.
Literatúra
1. Winawer, S. J., Fleisher, M.: Sensitivity and specificity of the fecal occult blood test for colorectal neoplasia. Gastroenterology 1982; 82: 986
2. Towler, B., Irwing, L., Glasziou, P. et al.: A systematic review of the effetcs of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Br Med J 1998; 317: 559 – 365
3. Rosman, A. S., Korsten, M. A.: Meta-analysis comparing CT colonography, air contrast barium enema, and colonoscopy. Am J Med. 2007;120: 203 – 210
4. Summers, R.,Yao, J., Pickhardt, P. et al.: Computed Tomographic Virtual Colonoscopy Computer-Aided Polyp Detection in a Screening Population. Gastroenterology, 2005, 129; 6:832 – 1844
5. Rankin, G. B.: Indications contraindications and complications of colonoscopy In Sivak, M.: Gastrointestinal endoscopy. WB Sauders, Philadephia 1987: 873 – 878
6. Levin, T. R., Zhao, W., Conell, C., et al.: Complications of Colonoscopy in an Integrated Health Care Delivery System Ann Intern Med. 2006;145:880 – 886
7. Waye, J. D., Bashkoff, E.: Total colonoscopy: It is always possible? Gastrointest Endosc 1991; 37: 152 – 154
8. Hixson, L. J., Fennerty, M. B., Sampliner, R. E., et al.: Prospective blinded trial of the colonoscopic miss-rate of large colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1991; 37(2): 125 – 7
9. Rex, D. K., Cutler, C. S., Lemmel, G. T. et al.: Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997; 112: 24 – 8
10. Umetani, N., Masaki, T., Watanabe, T. et al.: Retrospectiv radiographic analysis of nonpenduculated colorectal varcinomas, with special reference to tumor doubling time and morphological change. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1794 – 1799
11. Bond, J. H.: Doubeling time of flat and polypoidcolorectal neoplasms definining the adenoma-carcinoma sequence. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1621 – 1623
12. Gorski, T. F., Rosen, L., Rieter, R. et al.: Colorectal cancer after surveillance colonoscopy: false negative examination or fast growth? Dis Colon Rectum 1999; 42: 677 – 680
13. Black, W. A., Waugh, J. M.: The intramural extension of carcinoma of the descending colon, sigmoid and rectosigmoid: a pathologic study. Surg Gynecol Obstet 1948; 87: 457
14. Hernanz, F. R., Redondo, C.: Colorectal adenocarcinoma quality of the assessment of lymph node metastasis. Dis Colon Rectum 1994; 37: 373
15. TNM klasifikácia zhubných nádorov, Wiley-Liss, New York, 2002, šieste vydanie, 178 s.
16. Katuščák, I.: Endoskopická klasifikácia superficiálnych neoplázií tráviaceho traktu. Gastroentrol prax 2007; 6: 80 – 83
17. Horáková, M., Katuščák, I., Beseda, A. a spol.: Včasný karcinóm v adenómoch hrubého čreva, ďalšia liečba a sledovanie pacientov po endoskopickej polypektómii. Čs. Gastroent Výž 1992; 46: 243 – 249
18. Kudo, S., Kashida, H.: Early colorectal cancer: concept, diagnosis, and management. Int J Clin Oncol. 2006; 11: 1 – 8