Ivan Pleško
Zhubné nádory anusu a análneho kanála sú v poslednej, v súčasnosti používanej 10. revízii Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH-10) definované ako samostatná lokalizácia. Bližšie nešpecifikovaný karcinóm anusu je označovaný kódom C21.0, karcinóm v análnom kanále kódom C21.1 a v kloakogénnej zóne ako C21.2. Do tejto skupiny nepatrí perianálna koža a koža anusu označovaná kódom C44.5 (iné zhubné nádory kože). Análny kanál je asi 2 – 4 cm dlhý, pričom jeho hornú hranicu s rektom tvorí análny sfinkter. Hranica análneho kanála s rektom predstavuje veľmi významnú časť tým, že je miestom, kde transitionálny (prechodný) epitel prechádza do skvamocelulárneho. Transitionálny epitel je podobný epitelu ktorý sa nachádza na určitých rozhraniach v močovom trakte. Tumory vychádzajúce z tejto oblasti sa označujú ako kloakogénne karcinómy. Viac ako 75 % análnych karcinómov tvoria skvamocelulárne karcinómy (medzi ktoré zaraďujeme i kloakogénne a bazaloidné karcinómy) a približne 20 % adenokarcinómy. Análny kanál končí, resp. vychádza navonok spojkou medzi kožou a sliznicou. Tumory vychádzajúce z vonkajšej časti análneho kanála iba zriedkavo metastázujú do lymfatických uzlín a netvoria vzdialené metastázy.(1)
Karcinómy análneho kanála predstavujú zriedkavé malígne ochorenie, tradične s miernou prevahou u žien a s pomerne malými rozdielmi medzi jednotlivými štátmi i kontinentmi. Ich podiel na celkovom počte novozistených nádorov ročne dosahuje zhruba 0,1 až 0,2 %.(2, 3) Štandardizované hodnoty incidencie sa pohybujú okolo 0,5 až 0,6 na 100 000 mužov i žien, pričom zriedka presahujú 1/100 000. Určitú výnimku predstavujú vyššie hodnoty v oblasti Graubunden a Glarus vo Švajčiarsku, pričom v jednotlivých regiónoch Švajčarska sú hodnoty u žien spravidla vyššie ako u mužov. Pri pomerne nízkych hodnotách incidencie v celej Európe prekvapujú nečakane vysoké hodnoty tohto ochorenia v oblasti Kielce v Poľsku kde dosahujú až 5,1 resp. 4,1 na 100 000 mužov, resp. žien, a niečo nižšie v Bielorrusku – 2,9 a 1,8 na 100 000 mužov, resp. žien.(4) Na Slovensku sme v roku 2002 zaznamenali 13 prípadov tohto ochorenia u mužov a 12 u žien, čo predstavuje v štandardizovaných hodnotách incidencie 0,4 prípadov na 100 000 mužov i žien.(5)
V uplynulých desaťročiach sa zisťovali vyššie hodnoty u čierneho obyvateľstva, v posledných rokoch pretrvávajú takéto rozdiely v niektorých regiónoch USA, napr. v oblasti San Franciska 2,1 u čiernych a 1,2 u bielych mužov.(4) V súčasnosti vo vybraných monitorovaných oblastiach USA dosahujú priemerné štandardizované hodnoty incidencie až 2,71 na 100 000 čiernych mužov.(3)
Trendy štandardizovaných hodnôt incidencie karcinómov análneho kanála majú v krajinách, kde sa tomuto ochoreniu venuje pozornosť stúpajúcu tendenciu. V Dánsku zaznamenali medzi rokmi 1943 až 1997 z rovnakej hodnoty 0,2/100 000 u oboch pohlaví vzostup na 0,5 u mužov a na 0,9 u žien. Podobná vzostupná tendencia bola zaznamenaná i vo Švédsku.(6) V USA bol pozorovaný taktiež vzostup incidencie medzi rokmi 1973 až 2000 hlavne u mužov.(3) Aj na Slovensku možno pozorovať pomalý, ale zrejmý vzostup incidencie a mortality na zhubné nádory análneho kanálu u mužov aj u žien.
Hodnoty mortality análneho karcinómu značne varírujú, pretože v hláseniach o úmrtí sa väčšinou pri trojmiestnom kóde dostávajú medzi nádory rekta. V podrobnej analýze vykonanej v USA dosahuje ročný výskyt ochorení 35 000 prípadov a úmrtí zhruba 500.(1) Na Slovensku je rozdiel medzi počtami chorých a zomretých v prípade tejto lokalizácie minimálny. Relatívne 5- ročné prežívanie pacientov postihnutých karcinómom análneho kanála sa pohybuje okolo 60 %, v USA sa zvýšilo v uvedenom období 1973 – 2000 z 59 na 73 % u žien, zostalo však nezmenené na hodnote 60 % u mužov a pokleslo o 45 na 27 % u černochov. (3) Prognóza ochorenia je okrem lokalizácie a pokročilosti ochorenia značne závislá od morfologického typu karcinómu, je lepšia u squamocelulárneho a horšia u adenokarcinómov.(7)
Aj napriek tomu, že análny kanál predstavuje ukončenie kolorekta javí etiológia zhubných nádorov lokalizovaných v tomto orgáne určité rozdiely v porovnaní s faktormi, ktoré sa uplatňujú pri vzniku nádorov v hrubom čreve a rekte. Významná úloha pri vzniku týchto nádorov sa pripisuje sexuálnym faktorom, hlavne neobvyklým sexuálnym praktikám, promiskuite u mužov i žien. V posledných rokoch sa zistila významná úloha vírusu ľudskej imunodeficiencie (HIV) pri ich vzniku, vzhľadom na ich vysoký a stúpajúci výskyt u mladých homosexuálov nakazených vírusom HIV v porovnaní so zdravými osobami, v menšej miere sa však uplatňuje HIV vírus v tomto smere u žien.(1) Zvyšujúci sa priemerný vek HIV pozitívnych osôb zavádzaním účinnejších liekov proti retrovírusom môže viesť k zvýšeniu incidencie karcinómov análneho kanála.(1) Určitý vzťah ku karcinómom análneho kanála sa pripisuje i ľudským papilómovým vírusom (HPV). Následný alebo súčasný výskyt karcinómov lokalizovaných v anuse a genitálnych orgánoch u žien indikuje vysokú vnímavosť ano-genitálnych orgánov pokrytých skvamocelulárnym epitelom k vírusu HPV.(6) Bradavice v oblasti genitálnych orgánov sú často spájané nielen s cervikálnymi karcinómami maternice u žien, ale i so vznikom karcinómov análneho kanála u oboch pohlaví.(6) HPV spôsobuje kondylomatá, ktoré predstavujú prekurzorové lézie karcinómov.(8) Prítomnosť typu 16 HPV vírusu bola dokázaná v 30 až 75 % prípadov análneho karcinómu, kým ďalšie typy 6, 11 a 18 sa našli v 10 a o málo vyšších percentách.(6) HPV vírus hrá zrejme centrálnu úlohu v patogenéze ochorenia, kým herpes simplex vírus (HSV) sa uplatňuje hlavne v jeho progresii. Intraepiteliálne lézie vyššieho stupňa môžu predstavovať východisko pre vznik invazívneho karcinómu podobne ako v prípade karcinómov krčka maternice. Antiretrovírusová terapia nevedie k regresii uvedených prekanceróznych lézií.(6) Určitá úloha sa pripisuje aj zápalovým ochoreniam, benígnym léziám a fajčeniu.(3, 6, 9) Na druhej strane nebol zistený vzťah análneho karcinómu ku kvapavke u žien. (10)
Na základe uvedených rizikových, prípadne etiologických faktorov análnehop karcinómu sa primárna prevencia musí orientovať na rozhodujúce sexuálne faktory, boj proti promiskuite, ochranu pred venerickými infekciami, hlavne proti HIV, HPV a HSV vírusmi. Vzhľadom na podstatný pokrok v liečení hlavne raných štádií análneho karcinómu je taktiež na mieste zvýšená sekundárna prevencia a informácia verejnosti o raných príznakoch tohto ochorenia.
Literatúra
1. Esiahsvilli, N., Landry, J., Matthews, R. H.: Carcinoma of the anus: Strategies in management. Oncologist 2002; 3, 188 – 199
2. Myerson, M. J., Karnell, M. A., Menck, H. R.: The National cancer database report on carcinoma of the anus. Cancer 1997; 80: 805 – 815
3. Johnson, L. G., Madeleine, M. M., Newcomer, L. M., Schwartz, S. M., Daling, J. R.: Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experiences, 1973 – 2000. Cancer 2004; 101: 281 – 288
4. Parkin, D. M., Whelan, S. L., Ferlay, J. et al. (eds.): Cancer Incidence in Five Continents, Vol, VIII. IARC Scientific Publications No. 155. Lyon, IARC 2002, 781 s.
5. Pleško, I., Ondrušová, M., Štefaňáková, D. a spol.: Incidencia zhubných nádorov v Slovenskej republike 2002. Bratislava, Národný onkologický register, 2005, 207 s.
6. Frisch, M.: On the etiology of anal squamous carcinoma. Dan. Med. Bull. 2002; 49: 194 – 209
7. Thomas, R. M., Sobin, L. H.: Gastrointestinal cancer, Cancer 1995; 75, Suppl. to No.1: 154 – 170
8. Chin-Homg, P. V., Vittinghoff, E., Grandstone, R. G. et al.: Age-related prevalence of anal cancer precursors in homosexual men: The EXPLORE study. J. Natl. Cancer Inst. 2005; 97: 896 – 905
9. Frisch, M., Olsen, J. H., Bautz, A. et al.: Benign anal lesions and the risk of anal cancer. New Engl. J. Med. 1994; 331: 300 – 302
10. Johansen, C., Mellemkjaer, L., Frisch, M. et al.: Risk for anagenital cancer and other cancer among women hospitalized with gonorrhea. Acta Obst. Gyn. Scand. 2001; 80: 757 – 761