Ivan Pleško
Už úvodom treba zdôrazniť, že údaje o počtoch ochorení spôsobených primárnymi zhubnými nádormi pečene nie sú v jednotlivých oblastiach a štátoch sveta celkom spoľahlivé vzhľadom na veľký počet metastáz v tomto orgáne. Preto vychádzajú seriózne štatistiky incidencie z prípadov, kde boli mikroskopicky potvrdené typy, zodpovedné za primárne nádory pečene. Najčastejším typom sú hepatocelulárne karcinómy, podstatne menej časté sú cholangiokarcinómy. V detskom veku nachádzame pomerne zriedkavé hepatoblastómy, ktoré sa vyskytujú v 80 % u detí do 5 rokov veku, kým extrémne zriedkavé angiosarkómy pečene nachádzame výhradne u dospelých.(1) Ešte menej spoľahlivé sú údaje o mortalite, pretože na hláseniach o úmrtí sa spravidla nerozlišujú primárne a sekundárne malígne tumory pečene. Preto sú vo väčšine štátov, resp. oblastí sveta hodnoty mortality vyššie ako hodnoty incidencie.(2) Pomerne značné problémy pri sledovaní dlhodobých trendov incidencie a mortality týchto nádorov predstavujú i zmeny kódov pre definovanie samotných primárnych, sekundárnych a neurčených ako primárnych, alebo sekundárnych nádorov pečene v rozdielnych revíziách Medzinárodnej klasifikácie chorôb.(3)
Zhubné nádory pečene patria v globálnom merítku medzi pomerne časté nádorové ochorenia. Podľa posledných dostupných údajov a čiastočne odhadov boli primárne zhubné nádory pečene v roku 2000 zodpovedné v celosvetovom merítku za 551 000 novozistených prípadov ročne (399 000 u mužov a 153 000 u žien), a tým sa dostali na piate miesto v celkovom počte ochorení na všetky zhubné nádory. V tom istom roku podľahlo týmto nádorom 529 000 osôb, čím sa dostali na tretie miesto v globálnom počte úmrtí na všetky zhubné nádory. Malý rozdiel medzi počtom nových ochorení a úmrtí indikuje na prvý pohľad pomerne zlú prognózu nádorov tejto lokalizácie.(1)
Geografická distribúcia zhubných nádorov pečene je v jednotlivých častiach sveta veľmi rozdielna. Predovšetkým treba zdôrazniť, že prevažná väčšina týchto nádorov – až 83 % sa zisťuje v rozvojových krajinách. Najvyššia incidencia bola zaznamenaná v oblasti Qidong v Číne – 95,7 a 29,6 na 100 000 mužov, resp. žien; ďalej v štátoch a oblastiach západnej a centrálnej Afriky, kde sú zodpovedné za celú štvrtinu nádorových ochorení u mužov. Vysoké počty týchto ochorení nachádzame aj v juhovýchodnej Ázii, napr. v Thajsku v oblasti Khon-Kaen (88 a 35,4/100 000 mužov, resp. žien) prípadne u emigrantov z vysoko rizikových oblastí do USA.(2, 4, 5) Incidencia zhubných nádorov pečene je všeobecne nízka vo vyspelých krajinách, vyššie hodnoty nachádzame iba v Japonsku, v južnej (Španielsko) a juhovýchodnej Európe, a najmä v severovýchodných oblastiach Talianska a v Grécku. Slovensko patrí hodnotami okolo 7 a 3,5/100 000 mužov, resp. žien medzi krajiny so strednou, resp. nižšou incidenciou tohto ochorenia v Európe.(2) Prehľad štandardizovaných hodnôt incidencie primárnych zhubných nádorov pečene v niektorých krajinách alebo oblastiach sveta uvádzame v tabuľke č.1
Rozdiely v geografickej distribúcii určujú najčastejšie hepatocelulárne karcinómy, keďže cholangiocelulárne karcinómy predstavujú asi 10 až 25 % podiel z celkových počtov nádorov lokalizovaných v pečeni u mužov i žien v Európe a Severnej Amerike. Tieto rozdiely sú dané tým, že kým incidencia cholangiocelulárnych karcinómov je pomerne rovnaká u príslušníkov oboch pohlaví, hepatocelulárne karcinómy sú 2 až 3 krát častejšie u mužov v oblastiach s nízkym – a až 5 krát častejšie v oblastiach s vysokým výskytom primárnych nádorov pečene.(5)
Napriek vyššie uvedeným problémom pri presnom definovaní primárnych nádorov pečene pretrvávajú snahy o určenie ich dlhodobých trendov incidencie a mortality. Bolo dokázané že v oblastiach s nízkym rizikom (USA, Nórsko) a so stredným rizikom (Španielsko, Švédsko) došlo k stabilizácii až poklesu incidencie primárnych, ale aj neurčených ako primárnych alebo sekundárnych nádorov pečene v rokoch 1955 – 1985.(3, 4, 6) Na druhej strane možno na základe údajov z posledných desaťročí usudzovať, že incidencia nádorov pečene v krajinách s vysokým rizikom stúpa.(3) Poukazujú na to najmä údaje z Číny, kde sa okolo roku 1980 vyskytlo 44 % a v roku 2000 až 54 % prípadov z celkového počtu zhubných nádorov pečene na celom svete.(3)
Sledovanie menej hodnoverných trendov mortality je samozrejme zložitejšie i vzhľadom na obmedzenú dobu, po ktorú sú k dispozícii. V Nemecku boli hodnoty mortality stabilizované v rokoch 1979 až 1988, v posledných rokoch však začali stúpať. Podobný vývoj mortality bol zaznamenaný i v Taliansku. V bývalom Československu, teda i na Slovensku mortalita na tieto nádory stúpala v rokoch 1980 – 1988, kým v Poľsku klesala u oboch pohlaví. Na druhej strane v Dánsku bol zaznamenaný až 10-násobný vzostup mortality u 35 až 64-ročných v priebehu 15 rokov, počínajúc koncom šesťdesiatych rokov minulého storočia. Pokusy o analýzu trendov mortality v jednotlivých kohortách viedli v Dánsku k zisteniu rapídneho vzostupu mortality vo všetkých vekových kohortách žien, kým u mužov neviedlo identické štúdium k hodnoverným výsledkom.(4, 5, 6) Treba ešte dodať, že zlej prognóze zhubných nádorov pečene zodpovedá i pomerne malý podiel pacientov, ktorí prežívajú 5 rokov po stanovení diagnózy tohto ochorenia. Celoeurópsky priemer u mužov dosahuje iba 6,2 %, u žien 6,7 %. Vyššie hodnoty dosahujú iba niektoré menšie regióny Španielska, Francúzska a Rakúska. Slovensko patrí hodnotami blízkej 0 % medzi štáty so zlým prežívaním u mužov, spolu s Dánskom, Škótskom, Slovinskom, Poľskom a Nemeckom. U žien s hodnotou 1,8 % sme sa dostali medzi štáty s veľmi nízkym počtom prežívajúcich spolu s Poľskom, Rakúskom, Francúzskom a Švajčiarskom.(7)
Etiologické faktory primárnych zhubných nádorov pečene sú pomerne dobre preskúmané, skoro ako vzťah medzi fajčením a karcinómami pľúc, alebo medzi expozíciou k azbestu a mezoteliomami.(3) Vznik hepatocelulárneho karcinómu sa všeobecne pripisuje infekcii vírusom hepatitídy B (prípadne chronickému nosičstvu tohto vírusu) a čiastočne i hepatitídy typu C. Nižšie riziko vo vzťahu k infekcii vírusom hepatitídy typu B vo vyspelých štátoch Európy a Severnej Ameriky sa pripisuje lepšiemu zloženiu stravy. Pomerne značným rizikovým faktorom je alkohol, a následný vznik cirhózy predovšetkým vo vyspelých štátoch. V niektorých epidemiologických štúdiách bol u alkoholikov zistený až 50-násobne vyšší výskyt hepatocelulárneho karcinómu v porovnaní s výskytom u abstinentov.(1, 4, 5, 8) V tropických oblastiach Ázie a Afriky hrajú významnú úlohu v tomto smere potraviny zamorené plesňami druhu Aspergilus flavus, ktoré vytvárajú aflatoxín, považovaný za silný karcinogén. Dlhodobé užívanie perorálnych antikoncepčných látok môže viesť tiež k vzniku hepatocelulárneho karcinómu, vyšší výskyt zistený u žien vo vyššom veku možno považovať za perzistenciu tohto vzťahu až do staroby.(9) K vzniku cirhózy a následnému karcinómu vedie i hemocheromatóza, dedičné ochorenie charakterizované zvýšenou absorbciou železa v tráviacom trakte a jeho ukladaním v orgánoch, vrátane pečene. Japonskí autori pripisujú vznik hepatocelulárnych karcinómov aj infekcií parazitom S. japonicum. Etiologické, resp. rizikové faktory cholangiocelulárneho karcinómu sú však rozdielne. V niektorých oblastiach Ázie, napríklad v pásme Gazy a v okolí jazera Bajkal sa vznik cholangiocelulárnych karcinómov pripisuje infekcii parazitmi Clonorchis sinensis, prípadne Opisthorchis viverrini.(1, 3, 4) Vzniku tohto typu sa v minulosti pripisovalo aj používanie Thorotrastu ako kontrastnej látky.(3, 5) Veľmi zriedkavé primárne nádory angiosarkómy sú spôsobované profesionálnou expozíciou polyvinylchloridu.(8)
Prevencia zhubných nádorov pečene sa sústreďuje predovšetkým na obmedzenie alebo vylúčenie rizikových faktorov ochorenia, zlepšenie stravovacích návykov a v posledných rokoch i špecifickej profylaxii vírusových hepatitíd pomocou vakcinácie.(1)
Literatúra
1. Parkin, D. M., Bray, F. I., Devessa, S. S.: Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur. J. Cancer 2001; 37: 4 – 68
2. Parkin, D. M., Whelan, S. L., Ferlay, J. et al. (eds.): Cancer incidence in five continents Vol. VIII. IARC Scientific publications No.155 Lyon, IARC 2002: 781
3. Stuver, S. O., Trichopuolos, D.:Liver cancer. In: Doll, R., Fraumeni, J. F., Muir, C. S., (guest eds.): Trends in cancer incidence and mortality. Cold Spring Harbor, Laboratory Press 1994:99 – 124
4. Boyle P, Maisonneuve P, Audisio RA.: Epidemiology. In: McCulloch P, Kingsworth A. (eds.): Management of gastrointestinal cancer. London, BMJ Publishing Group 1996: 1 – 36
5. Boyle, P., La Vecchia, C,, Maisonneuve, P. et al.: Cancer epidemiology and prevention. In: Peckham, M., Pinedo, H. M., Veronesi, U. (eds.): Oxford Textbook of Oncology, Vol. 1, Oxford, Oxford University Press 1995: 199 – 273
6. La Vecchia, C., Lucchini, F., Negri, E. et al.:Trends in cancer mortality in Europe, 1955 – 1989: I. Digestive Sites. Eur. J. Cancer, 28, 1992, 132 – 235
7. Sant, M., Aareleid, T., Berrino, F. et al: EUROCARE-3: Survival of cancer patients diagnosed 1990 – 94 – results and commentary. Ann.Oncol. 2003;14: v61 – v118
8. IARC (International Agency for Research on Cancer) Monographs on the evaluation of carcinogenic risk to humans. Supplement 7. An updating of IARC Monographs 1 – 42. Lyon, IARC 1987
9. Falk, H.: Liver. I.: Schottenfeld, D., Fraumeni, J. F., (eds.): Cancer epidemiology and prevention. Philadelphia, W. B. Saunders 1982: 668 – 682