Elena Bolješíková
Ľudmila Ševčíková
Peter Šiška
Úvod
Popri chirurgických výkonoch zohráva v liečbe karcinómu pažeráka nezastupiteľnú úlohu aj rádioterapia. Už v roku 1909 použil rádium k brachyrádioterapii karcinómu pažeráka(1) Giussez. Pozoroval malé zmeny v priebehu ochorenia, a v niektorých prípadoch dosiahol paliáciu. Od 20. rokov nášho storočia sa v liečbe karcinómu pažeráka využívala brachyrádioterapia rádiom spolu s externou rádioterapiou. Výsledky však boli sklamaním. Zavedením megavoltovej rádioterapie v 60. rokoch minulého storočia dochádza k zlepšeniu výsledkov liečby karcinómu pažeráka rádioterapiou. Taktiež neuspokojivé liečebné výsledky chirurgickej liečby viedli k širokému použitiu rádioterapie pri liečbe zhubných nádorov pažeráka. Prelomová bola Pearsonova práca v roku 1967, ktorý rádioterapiou epidermoidného karcinómu pažeráka dosiahol 1-ročné prežitie v 44 %, a 5-ročné prežitie v 22 %.(2)
Epidermoidný karcinóm pažeráka má tendenciu rýchleho postihnutia priľahlých lymfatických uzlín a štruktúr mediastína. Je považovaný za priemerne rádiosenzitívny. Pri použití rádioterapie ako potenciálne kuratívnej je nevyhnutná dávka najmenej 50 Gy, pri dennej dávke na frakciu 1,8 – 2 Gy. Na elimináciu väčších neresekabilných tumorov je potrebná najmenej dávka TD 60 Gy pri konvenčnej frakcionácii. V súčasnosti neexistujú randomizované štúdie, ktoré by porovnali výsledky samostatnej rádioterapie s výsledkami samostatnej chirurgickej liečby pre resekabilné štádium ochorenia. Zástancovia rádioterapie poukazujú na vysokú pooperačnú morbiditu a mortalitu u skupiny pacientov s horším celkovým stavom.
Rádioterapia má prednosť v liečbe karcinómu v oblasti krčného pažeráka, pretože funkčný a kozmetický efekt je lepší ako u laryngofaryngoezofagektómii. Schopnosť rádioterapie liečiť tumory invadujúce celú stenu pažeráka, so zachovaním štrukturálnej integrity životne dôležitých okolitých orgánov je tiež vyššia ako u chirurgickej resekcii. Pri krčnom pažeráku je možnosť kurativity pri chirurgickej resekcii 10 – 20 %, prežívanie po rádioterapii je porovnateľné.
Podľa liečebného zámeru môže byť rádioterapia rozdelená na:
Kuratívnu – jej cieľom je eradikácia lokoregionálneho nádorového postihnutia pažeráka (I. + II.štádium). Tumorózna dávka je v týchto prípadoch 60 – 70 Gy.
Paliatívna liečba je indikovaná u lokálne pokročilého karcinómu alebo aj pri prítomnosti vzdialených metastáz, tumorózne dávky sú zvyčajne nižšie – 30 Gy (III. – IV. štádium).
Podľa vzťahu k operačnému výkonu možno rádioterapiu rozdeliť na:
Adjuvantnú (postoperačnú), jej cieľom je potencovať lokoregionálny efekt resekčného zákroku, tumorózne dávky varírujú od 45 – 60 Gy.
Neoadjuvantnú (predoperačnú) podávanú pred chirurgickou resekciou s cieľom zlepšenia resekability, a tým aj celkového prežívania pacientov. Tumorózne dávky varírujú od TD 20 Gy (v 5-dňovej frakcionácii) až do TD 46 Gy konvenčnou frakcionáciou.
Podľa techniky môžeme rádioterapiu rozdeliť na:
Externú – zdroj žiarenia je mimo pacienta.
Brachyrádioterapiu – zdroj žiarenia je v tesnom kontakte s tumorom alebo je umiestnený priamo v tumore.
Externú rádioterapiu a brachyterapiu možno vzájomne kombinovať za účelom kuratívnym i paliatívnym.
Rádioterapia v kuratívnom, paliatívnom, predoperačnom a pooperačnom zámere môže byť kombinovaná s chemoterapiou. Existuje mnoho štúdií kombinujúcich rôznym spôsobom rádioterapiu s chirurgiou s využitím chemoterapie alebo bez jej využitia. Medián prežitia je všeobecne nižší než 1 rok, 5-ročné prežitie v rozmedzí 2 – 20 %. Napriek tomu, že celkové výsledky chirurgickej resekcie a rádioterapie sú podobné, výber pacientov pre jednotlivé metódy je odlišný.
• Rádioterapiou sú zvyčajne liečení pacienti s horšími prognostickými znakmi. Ide o pacientov, ktorí nie sú kandidátmi chirurgickej resekcie z dôvodov celkového zdravotného stavu alebo pre lokálne pokročilé alebo metastatické ochorenie.
• V nechirurgicky riešenej skupine pacientov sú informácie ohľadom rozsahu ochorenia na základe klinického stagingu pacientov, u pacientov s chirurgickou resekciou na podklade patologického stagingu. Patologický staging má výhodu v tom, že vylučuje niektorých pacientov s metastatickým ochorením.
• Väčšina pacientov liečených samotnou rádioterapiou je skôr kandidátmi paliatívnej liečby, než potenciálne kuratívnej, tumorózna dávka a radiačné techniky sú suboptimálne.
Napriek tejto negatívnej selekcii pacientov rádioterapia dáva možnosť definitívnej kuratívnej liečby a poskytuje významnú paliáciu dysfágie.
Ožarovaný objem
Do ožarovaného objemu je zahrnutý tumor s ochranným lemom, ev. anastomóza a regionálne lymfatické uzliny.
Radiačné techniky
musia zohľadniť šetrenie kritických orgánov, ktoré predstavujú: miecha, srdce, pľúca. Využívajú sa dve protiľahlé polia ev. techniky s troma alebo viacerými vstupnými poľami (obr. 1, 2, 3, 4, 5, 6). Zdrojom žiarenia pri externej rádioterapii sú 6 – 18 MV X-lúče
Obrázok č. 1. Dávkové rozloženie pri technike dvoch protiľahlých polí u karcinómu krčného esofagu – tranverzálna rovina
Obrázok č. 2. Dávkové rozloženie pri technike dvoch protiľahlých polí u karcinómu krčného esofagu – koronálna rovina
Obrázok č. 3. Dávkové rozloženie pri technike dvoch protiľahlých polí u karcinómu krčného esofagu – sagitálna rovina
Obrázok č. 4. Dávkové rozloženie pri trojpolovej technike u karcinómu hrudného esofagu – transverzálna rovina
Obrázok č. 5. Dávkové rozloženie pri trojpolovej technike u karcinómu hrudného esofagu – koronálna rovina
Obrázok č. 6. Dávkové rozloženie pri trojpolovej technike u karcinómu hrudného esofagu – sagitálna rovina
Diskusia
Karcinóm pažeráka predstavuje závažný medicínsky problém, čoho dôkazom sú neuspokojivé liečebné výsledky a celkové nízke prežívanie. Viac ako 50 % pacientov je v čase diagnózy inoperabilných. 5-ročné celkové prežívanie nepresahuje 10 % a za posledné obdobie sa nijako výrazne nezlepšilo. Je preto nevyhnutné zlepšiť prevenciu v zmysle eliminácie už známych škodlivých faktorov (fajčenie, alkohol, nízky príjem ovocia, zeleniny, minerálov, vitamínov). Ďalšou nevyhnutnou podmienkou zlepšenia celkového prežívania je zlepšenie diagnostiky s cieľom záchytu včasných štádií, čo umožňuje radikálnu liečbu. V neposlednom rade zlepšenie výsledkov terapie už pokročilého ochorenia, pretože v každodennej praxi je práve, žiaľ, skupina týchto pacientov v našich podmienkach najpočetnejšia.
Rádioterapiu je možné aplikovať predoperačne, postoperačne a samostatne (kuratívne i paliatívne).
Cieľom predoperačnej rádioterapie je redukcia aktivity rastu tumoru a jeho veľkosti, redukcia disseminácie nádorových buniek pri resekcii. Dávky varírujú najčastejšie od 20 – 46 Gy. Len dve štúdie informujú o predĺžení prežívania u predoperačnej rádioterapie. Z uvedených štúdií je ťažké urobiť záver o význame predoperačnej rádioterapie.
Pooperačná rádioterapia
Dávky okolo 60 Gy počas 6 týždňov zvýšili 5-ročné prežívanie na 35 % versus 16 %. Postoperačná rádioterapia nezvyšuje prežívanie pacientov s postihnutím lymfatických uzlín, ale zvyšuje lokálnu kontrolu.(3)
Pooperačnú rádioterapiu indikujeme v prípadoch problematického resekčného okraja a pri reziduálnom ochorení v dávke 1,8 Gy denne, 5-krát týždenne do celkovej dávky 46 – 60 Gy. Pooperačná rádioterapia je indikovaná aj pri pozitívnych lymfatických uzlinách.
Samostatná rádioterapia
Skupiny pacientov liečených samostatnou rádioterapiou zahŕňajú pacientov s rôznymi nepriaznivými znakmi (najmä v lokálne pokročilom ochorení). Výsledky liečby sú dané najmä štádiom ochorenia. Celkové 5-ročné prežívanie pacientov liečených samostatnou rádioterapiou je 10 %.
Kombinácia rádio- a chemoterapie
Je známe, že niektoré cytostatiká pôsobia ako rádiosenzibilizátory. Napr. Paklitaxel s cis-platinou, 5-FU, simultánne s rádioterapiou dávajú sľubné výsledky.(4) Zatiaľ ani jedna prospektívna randomizovaná štúdia nedokázala pozitívny efekt predoperačnej chemorádioterapie.
Paliatívna rádioterapia
Paliatívna rádioterapia predstavuje významnú časť v managmente liečby karcinómu pažeráka. Možno použiť externú rádioterapiu, brachyterapiu alebo ich kombináciu. Paliatívnou rádioterapiou možno odstrániť dysfágické ťažkosti až u 80 % pacientov s dĺžkou trvania odpovede asi 5 – 10 mesiacov, 20 % chorých nemá dysfágiu 3 roky po liečbe.(5) Dávka externej rádioterapie konvenčnou frakcionáciou v TD 2 Gy/denne je zvyčajne 40 a viac Gy, pri nekonvečnej frakcionácii najčastejšie TD 5×4 Gy alebo 10×3 Gy.
Pri intraluminálnej brachyrádioterapii je možnosť podania 1×15 Gy, alebo 2×8 Gy alebo 3×7 Gy s 1-týždňovým intervalom,(6, 7, 8) pričom je dávka kalkulovaná najčastejšie v hĺbke cca 1 cm. Ako zdroj žiarenia sa najčastejšie využíva Ir192 s vysokým dávkovým príkonom >12 Gy/hodinu. To umožňuje absolvovať liečbu ambulantne, pričom ožarovací čas je relatívne krátky.
Záver
V komplexnej liečbe karcinómu pažeráka sa uplatňuje liečba chirurgická, radiačná, v menšej miere chemoterapia a ich vzájomná kombinácia. Všeobecne možno konštatovať, že v I. a II. štádiu ochorenia má naďalej dominantné postavenie chirurgická resekcia, pri kontraindikácii k operačnému zákroku vzhľadom k iným závažným pridruženým ochoreniam sa v I. a II. štádiu uplatňuje rádioterapia, ktorá môže byť podaná s kuratívnym zámerom.(9) Môže byť vhodne kombinovaná s chemoterapiou.(4) Vo vyšších štádiách ochorenia je indikovaná rádioterapia v kombinácii s chemoterapiou. Vo veľkej väčšine prípadov však ide len o paliatívnu liečbu.
Literatúra
1. Guissez, J.: Essais de treatment de quelques cas d´epithelioma de ľ oesophage par les aplications locales directes de radium. Bull Soc Med Hop Paris 1909, 27 (2):717 – 722
2. Pearson, J. G.: The value of radiotherapy in the management of esophageal cancer. Am J Roentgenol 1969; 105:500
3. Sischy, B.: Interim report of EST 1282 phase III protocol for the evaluation of combined modalities in the treatment of patients with carcinoma of the esophagus. Proc ASCO 1990; 39:105
4. Gaspar, L. E., Winter, K., Kocha, W. I., Cola, L. R., Herskovic, A., Graham M.: A phase I/II study of external beam radiation, brachytherapy, and concurrent chemotherapy for patients with localized carcinoma of the oesophagus. Radiation Therapy Oncology. Study 2000 9207: final report. Cancer 2000; 88 (5):988 – 995
5. Caspers, R. .J, Zwinderman A. H., Griffioen, G., Welwaart, K., Sewsingh, E. N., Davelaar, J., Leer, J. W.: Combined external beam and low dose rate intraluminal radiotherapy in oesophageal cancer. Radiother Oncol 1993; 27 (1):7 – 12
6. Jager, J. J., Pannebakker, M., Ruken, J., deVos, J., Visman, F. J.: Paliation in esophageal cancer with a single session of intraluminal irradiation. Radiother Oncol 1992; 25 (2):134 – 136
7. Janaki, M., HDR Intraluminal Brachytherapy for Carcinoma of the Oesophagus. Brachytherapy for the 21st Century. Nucletron 1998; 334
8. Sharma, V., Majamtsjetty, U., Dinshaw, K. A., Desphande, R., Sharma, S.: Palliation of advanced/recurrent esophageal carcinoma with high dose-rate brachytherapy. In J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52 (2):310 – 315
9. Churna, M., Jones, B., Sun Myint A.: Radical radiotherapy incorporating a brachytherapy boost for treatment of carcinoma of the thoracic oesophagus: results from cohort of patients and review of the literature. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14 (2):117 – 122
Technická spolupráca: Mária Knezovičová