Elena Bolješíková
Úvod
Incidencia karcinómu žalúdka v Slovenskej republike podľa údajov Národného onkologického registra z roku 2003 bola u mužov 511 (19,6/100 000), u žien 334 (12,1/100 000). V tom istom roku zomrelo na karcinóm žalúdka 457 mužov a 223 žien.(1) Táto vysoká mortalita je spôsobená nedostatočnými výsledkami chirurgickej liečby. Príčinou neúspechu chirurgickej liečby (obr. 1, 2) sú lokoregionálne a peritoneálne relapsy ako aj vzdialené metastázy (67: 23-43:22 %).(2) 5-ročné prežitie po kuratívnej resekcii pri nálezoch T2N0M0 je 52 %, pri T3N0M0 47 % a pri T4N0M0 je to 15 %. Prítomnosť metastatických uzlín predstavuje negatívny prognostický faktor redukujúci 5-ročné prežitie na 15 – 25 % pri náleze N1 a 10 % pri N2.(3, 4)
Dosiahnutie lokoregionálnej kontroly je dôležitým predpokladom úspechu liečby. Úplné chirurgické odstránenie nádoru s mikroskopicky negatívnymi resekčnými okrajmi je rozhodujúcim faktorom pre prognózu pacienta. Hoci chirurgická liečba je ťažiskovou liečbou karcinómu žalúdka, otázka rozsahu resekcie uzlín je stále kontroverzná (D2:D1 disekcie).(5)
Rádioterapia
Rádioterapia je lokoregionálnou liečebnou modalitou onkologických ochorení, ktorá je vo vyspelých krajinách aplikovaná cca u 50 % pacientov, pričom za optimum sa považuje 60 %. Zo štatistiky Spoločnosti radiačnej onkológie, rádiobiológie a rádiofyziky, v roku 1998 bolo v SR liečených rádioterapiou 36 % onkologických pacientov. Uvedené číslo je možné vysvetliť horším technickým vybavením pracovísk (zastaralá, menej výkonná ožarovacia prístrojová technika), ako aj preferenciou systémovej chemoterapie u vybraných lokalít. Ekonomické náklady vynaložené na rádioterapiu, predstavujú len 5 % z nákladov vynaložených na onkologickú liečbu. Rádioterapia redukuje výskyt lokálnych recidív (cca 20 – 40 %), a zriedkavejšie vedie k zlepšeniu aj prežívania pacientov, ak sa aplikuje ako samostatná liečebná modalita.
Karcinóm žalúdka nebol za posledných 10 rokov predmetom záujmu radiačných onkológov z jednoduchého dôvodu, a to, že adenokarcinóm žalúdka bol a je považovaný za relatívne rádiorezistentný. Zlepšenie radiačných techník, precíznejšie stanovenie radiačného objemu vedie k lepšej tolerancii liečby v hornej časti abdomenu a redukcii toxicity. Uvedené skutočnosti menia náhľad radiačných onkológov na postavenie rádioterapie v liečbe karcinómu žalúdka. Objavujú sa štúdie poukazujúce na zlepšenie lokoregionálnej kontroly, ev. prežitia pacientov.(6, 7)
Indikácie rádioterapie
Adjuvantná po operačnom zákroku:
• pri penetrácii procesu cez muscularis propriu
• pri nálezoch N+
• po inkopletnej resekcii
• pri pozitívnych resekčných okrajoch
Neoadjuvantná:
• pri lokálne pokročilom karcinóme T3-4N0, T1-4N+.
Samostatná adjuvantná rádioterapia redukuje lokoregionálne relapsy, ale nezlepšuje prežívanie pacientov. Zriedka sa aplikuje samostatne, zvyčajne je aplikovaná súčasne s chemoterapiou, najčastejšie na báze 5-Fluorouracilu. Kombinovaná terapia má celý rad teoretických výhod oproti každej z týchto metód použitých samostatne. Dosahuje sa synergický účinok v ožarovanom objeme a chemoterapia má šancu ovplyvniť mikrometastázy i mimo ožarovaný objem.
Ožarovaný objem
Do ožarovaného objemu musí byť zahrnuté lôžko tumoru (ev. tumor), anastomóza a regionálne lymfatické uzliny (uzliny perigastrické, uzliny pozdĺž tr. coeliacus, uzliny pankreatikoduodenálne, lienálne, suprapankreatické a uzliny v oblasti porta hepatis) (obr. 3).
Radiačné techniky
Využívajú sa dve protiľahlé polia, prípadne techniky s troma až štyrmi vstupnými poľami (obr. 4, 5). Veľkosť ožarovaných polí je zvyčajne 15×15 cm. Najčastejšie použitou frakcionáciou je 1,8 – 2 Gy denne do tumoróznej dávky (TD) 50 Gy za 5 týždňov. Pri reziduálnej chorobe je možné po redukcii polí aplikovať TD do 60 Gy. Pri léziách lokalizovaných v proximálnej časti žalúdka je riziko poškodenia ľavej obličky (cca 50 % objemu), pri distálnych léziach je radiačné riziko poškodenia pravej obličky. Pri proximálnych léziách alebo léziách v oblasti gastroezofageálneho spojenia do ožarovaného objemu musí byť zahrnutý 3 – 5 cm lem pažeráka. Ako zdroj žiarenia sa používajú X-lúče z lineárneho urýchľovača, zvyčajne s energiou 10 – 18 MV. Ideálny časový interval na zahájenie rádioterapie sú 4 týždne od operačného zákroku.
Špeciálnou neštandardnou technikou externej rádioterapie (EBRT) je intraoperačná rádioterapia (IORT) (obr. 6). Je indikovaná zvyčajne pri inoperabilných nálezoch. Operačným zákrokom sa sprístupní nádor, ktorý je možné potom cielene ožiariť relatívne vysokou dávkou pri eliminácii zdravého okolitého tkaniva. Z radiačných techník sa najčastejšie uplatňuje terapia elektrónmi a intersticiálna brachyterapia. TD je 10 – 15 Gy. Špeciálne tubusy (obr.7) umožňujú odtiahnutie rádiosenzitívnych štruktúr (črevá, obličky…), čím redukujú riziko radiačného poškodenia. Spôsob terapie sa zvyčajne dopĺňa externou rádioterapiou a chemoterapiou.(6, 8) Vo väčšine randomizovaných a nerandomizovaných štúdií je prežívanie pacientov po EBRT a IORT 10 – 20 %.
Neuspokojivé výsledky pri lokálne pokročilom karcinóme žalúdka vedú k testovaniu možnosti i neoadjuvantnej chemorádioterapie s cieľom dosiahnutia radikálnej resekcie s mikroskopicky negatívnymi okrajmi (RO).(7, 9, 10) Patologické kompletné remisie sú dosiahnuté v < 15 %. Aby sa našiel optimálny režim sú potrebné ďaľšie štúdie. Nie je pozorovaná zvýšená morbidita ani mortalita.(9, 10)
Predoperačná rádioterapia pri karcinóme žalúdka bola testovaná v štyroch randomizovaných štúdiách, tri sú ruské a jedna čínska. Všetky dokázali zlepšené prežitia.(11, 12, 13, 14)
Pre metodologické problémy nie sú tieto štúdie akceptované v západnej Európe a USA.
Diskusia
Neuspokojivé výsledky samostatnej chirurgickej liečby pri karcinóme žalúdka vedú k záujmu o adjuvantné a neoadjuvantné liečebné postupy. Adjuvantná chemoterapia nepreukázala zreteľný benefit v štúdiách u pacientov s radikálne operovaným karcinómom žalúdka.
Adjuvantná rádioterapia redukuje relapsy, ale nezlepšuje prežívanie pacientov.(6)
Kombinovaná chemorádioterapia má celý rad teoretických výhod. V ožarovanom objeme je dosiahnutý synergický účinok a chemoterapia má šancu postihnúť mikrometastázy i v oblastiach mimo ožarované pole. Chemorádioterapia sa s úspechom uplatnila u niektorých nádorov gastrointestinálneho traktu, ako je karcinóm konečníka, anu a pažeráka. V súčasnej dobe sú nádejné predbežné výsledky štúdie INT 116, ktorá randomizuje pacientov po kuratívnej resekcii do ramena s adjuvantnou konkomitantnou chemorádioterapiou a do ramena iba sledovaného. Kombinovaná terapia redukuje lokálne recidívy v pomere 12:42 %, v kombinácii s chirurgickým zákrokom u pacientov s resekabilným karcinómom žalúdka T1-N1-2M0 zlepšuje 3-r. celkové prežitie o 9 % (50 %: 41 %), bezrelapsové o 17 % (48 %:31 %), 5-ročné celkové prežitie o 11,6 (40:28,4 %), bezrelapsové 25:38 %.(7) Dôležitý je presný staging ochorenia, tu sa zo zobrazovacích metód najviac uplatňuje CT a endoskopická ultrasonografia (EUS).(15, 16, 17) Predoperačná samostatná rádioterapia sa osvedčila v štyroch randomizovaných štúdiách,(11, 12, 13, 14) ktoré napriek tomu nie sú celkom akceptované a dávky rádioterapie nie sú zo súčaného pohľadu dostatočne vysoké.
Záver
Rádioterapia nie je indikovaná pri nálezoch T1-2N0 po radikálnom chirurgickom zákroku. Konkomitantná rádiochemoterapia redukuje výskyt lokálnych recidív a zlepšuje prežívanie pacientov s nálezom T3-4N0, T1-4N1 po chirurgickom zákroku. Je potrebné nájsť optimálnu schému na zvýšenie efektivity neoadjuvantnej chemorádioterapie.
Literatúra
1. Pleško, I.: Incidencia zhubných nádorov v Slovenskej Republike 2000. NOR 2003; Bratislava
2. Gunderson, L. L., Sosin, H.: Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a reoperation sries. Int. J Radiat Biol Phys1982; 8:1 – 11
3. Chao, K. S. C., Perez, C. A., Brady, L. W.: Radiation oncology (management decisi- ons) Lippincott Williams and Wilkins 1999; 377 – 382
4. Arcangeli, G., Saracino, B., Arcangeli, G., Arcangeli, F., Marchetti, P., Tirindeli, D. D.: Postoperative adjuvant chemoradiation in completely resected locally advanced gastric cancer. J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54 (4):1069 – 75
5. Alberts, S. R., Cervantes, A., Van de Velde, C. J. et al.: Gastric cancer: epidemiology, pathology and treatment. Ann Oncol 2003; 14 Suppl 2:ii 31 – 6
6. Gunderson, L. L., Teper, J. E.: Clinical radiation oncology. Churchill Livingstone 2000: 652 – 686
7. Earle, C. C., Maroun, J., Zuraw, L.: Cancer Care Ontario Practice Guidelines Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable gastric cancer? A practice guideline. Can J Surg 2002; 45 (6): 438 – 46
8. Glehen, O., Peyrat, P., Beaujard, A. C., Chapet, O., Romestaing, P., Sentenac, I., Francois, Y., Vignal, J., Gérard, J. P., Gilly, F. N.: Pattern of failures in gastric cancer patients with lymph node involvement treated by surgery, intraoperative and external beam radiotherapy. Radiotherapy and Oncology 2003; 67:171 – 175
9. Roth, A. D., Allal, A. S., Brundler, M. A., Dr. Peyer, R., Mermillod, B., Morel, P., Huber, O.: Neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced gastric cancer: a phase I-II study. Ann Oncol 2003; 14 (1):110– 5
10. Petera, J., Dvořák, J., Melichar, B., Kabeláč, K., Zoul, Z., Vobořil, Z., Hazuková, R.: Chemorádioterapia v neoadjuvantnej liečbe karcinómu žalúdka. Klinická Onkologie 2002; 5 (6): 216 – 218
11. Skoropad, V. Y., Berdov, B. A., Zagrebin, V. M.: Peroperative radiotherapy in combination with metronidazole for resectable gastric cancer: long-term results of a phase 2 study. Eur J Surg Oncol 2003; 29 (2):166 – 70
12. Zhang, Z. X., Gu, X. Z., Yin, W. B.: Randomized clinical trial combination on the preoperative irradiation and surgery in the treatment of adenocarcinoma of the gastric cardia (AGČ) – report on 370 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:929
13. Talaev, M., Starinskij, V. V., Kovalev, B. N.: Results of combined treatment of cancer of the gastric antrum and gastric body. Vopr Onkol 1990; 36:1485
14. Shchepotin, I. B., Evans, S. R. Ť., Chorny, V.: Intensive preoperative radiotherapy with local hyperthermia for the treatment of gastric carcinoma. Surg Oncol 1994; 3:37
15. Makovník, P., Mlkvý, P., Májek, J., Slezák, P., Horáková, M.: Indikácie na endoskopickú ultrasonografiu hornej časti gastrointestinálneho traktu. Lek obz 2004; 53:188 – 190
16. Makovník, P.: Endososkopická sonografia žalúdka in Bunganič a kol.: Choroby žalúdka a dvanástnika. Knižnica pre pax, 2007, s. 249
17. Šlampa, P.: Radiační onkologie v praxi. Masarykův onkologický ústav. Brno, 2004, s. 216