Martin Chorváth
Elena Bolješíková
Stratégia liečby u nádorov konečníka (t.j. rekta, rektosigmy a v indikovaných prípadoch ako napr. u pacientov s dolichosigmou do výšky 20 cm od anu) a kolonu je odlišná. U nádorov uložených do 20 cm od anu je indikovaná liečba žiarením – externá rádioterapia (ERT). U vyššie uložených nádorov, teda v mobilnej časti čreva, ERT nie je indikovaná pre nemožnosť reproduktibility nastavenia cieľového objemu pacienta počas rádioterapie ako aj tendeciu vytvárať metastázy v celom abdomene.
Externú rádioterapiu indikujeme v kuratívnom alebo paliatívnom zámere.
Kuratívna rádioterapia
Ciele liečby žiarením sú nasledovné: zníženie lokálnych recidív v oblasti malej panvy a zlepšenie prežívania v kombinácii s chemoterapiou.
Stratégia liečby nádorov konečníka sa od 80. rokov minulého storočia zmenila. (1)
Pooperačná zaisťovacia externá rádioterapia bola postupne nahradená predoperačným ožiarením.
Výhodou oproti pooperačnej rádioterapii je zníženie akútnych a neskorých komplikácii, zvýšenie sfinkter zachovávajúcich operácií a zvýšenie prežívania v kombinácii s CHT. (2, 3)
Predoperačnú ERT podľa frakcionačných schém rozdeľujeme na krátkodobú v celkovej dávke (TD) 25.0 Gy (5.0 Gy/frakcia) s následným okamžitým chirurgickým výkonom (3 – 5 dní po ukončení ERT) alebo dlhodobú ERT v TD 46-50.0 Gy (1.8, 2,0 Gy/frakcia) často v kombinácii s CHT a s operačným výkonom 4 – 8 týždňov po ukončení RT. (4) Indikácie dlhodobej predoperačnej ERT sú: T3-4N1M0 ochorenie, nízko sediace nádory, u ktorých chceme dosiahnuť downstaging aj downsizing. (5) Krátkodobá predoperačná ERT je indikovaná u pacientov, u ktorých nie je potrebný downstaging ani downsizing, u vyššie sediacich nádorov. (8) Výhody dlhodobej predoperačnej ERT oproti krátkodobej sú: vyššie percento sfinkter zachovávajúcich operácii, pri kombinácii s CHT vyššie percento negatívnych nálezov v histologických preparátoch /2/.
Predoperačnú ERT vykonávame v polohe na chrbáte alebo na bruchu s použitím lineárneho urýchľovača 15 – 20 MeV X lúčmi, s individuálnymi blokmi pre vykrývanie kritických orgánov pre každého pacienta.
Hranice ožarovaných polí pri predoperačnej ERT sú nasledovné:
Kraniálne: rozhranie L5/S1 ev. L4/L5
Kaudálne: u nádorov
4 – 8 cm od anu: análny kanál + perineum
8 – 12 cm od anu: 5cm od tumoru
12 – 16 cm od anu: 5 cm od TU,
minimálne kaudálny okraj foramina obturatória
Laterálne: 1 – 2cm od vnútorného okraja panvových kostí
Dorzálne: 1 – 2 cm za okraj os sacrum (pri lokálne pokročilých i sakrálny kanál)
Ventrálne: 2,5 – 3 cm od hranice TU, minimálne 2 – 3 cm od promontoria (obr. 1, 2)
PTV 1: tumor (TU) + perirektálne, obturatórne, presakrálne, vnútorné a vonkajšie iliacké lymfatické uzliny (LU)
PTV2: TU s 2 – 3 cm lemom (6, 7)
Výhodné je používanie mnoholamelového kolimátora (MLC), nutnosť je 3D plánovanie pomocou terapeutického CT s vizualizáciou rekta kontrastnou látkou. Pri počítaní ožarovacieho plánu sa zahľadňuje dávka na močový mechúr ako kritického orgánu v blízkosti cieľového objemu. Ožarovanie sa najčastejšie vykonáva z troch alebo štyroch polí.
V šúčastnosti prebiehajú fázy II klinických štúdií skúmajúce možnosti zmeny frakcionačných režimov (HART/hyperfrakcionovaná a akcelerovaná RT s celkovou dávkou 41.6 Gy/1.6 Gy/frakcia 2x denne)(9), a intraoperačnej RT 15.0 Gy po predoperačnej RT v TD 50.0 Gy, ktoré však zatiaľ nepriniesli presvedčivé výsledky s ohľadom na redukciu postterapeutických komplikácií a zvýšeného celkového prežívania. Skúmajú sa možnosti intenzitou modulovanej RT (IMRT) ako sólo liečby u vybraných T1-2 nádorov.
Paliatívna rádioterapia
Najčastejšími indikáciami sú lokálne recidívy v presakrálnej oblasti a v perineu.
Vzdialené metastázy sú najčastejšie v pečeni, pľúcach a mozgu. Frakcionačné schémy paliatívnej rádioterapie v oblasti malej panvy závisia od dávky predchádzajúcej rádioterapie a od výkonnostného stavu pacienta. Najčastejšie sa aplikuje TD 26.0 Gy – 30.0 Gy, dávka na frakciu sa pohybuje od 2.0Gy do 5.0 Gy.
Pri chirurgicky neresekovateľných metastázach v oblasti pečene a pľúc je možné aplikovať extrakraniálnu stereotaktickú rádioterapiu (SBRT) obvykle v TD 37.5 Gy/12.5Gy na frakciu počas jedného až dvoch týždňov. (10)
Pri metastázach CNS v počte 3 – 5, pri dobrom výkonnostnom stave pacienta a kontrolovanej základnej chorobe je indikovaná stereotaktická rádiochirugia (SRS). Aplikuje sa 18.0 Gy – 20.0 Gy na okraj metastatického ložiska v závislosti od objemu lézie a blízkosti kritických štruktúr (mozgový kmeň, optické nervy, chiazma). SRS možno kombinovať ako boost dávku s ERT (ožiarenie celého mozgu v TD 30.0Gy/3.0Gy na frakciu). (11) (obr. 3)
Literatúra
1. Faivre-Finn, C. et al.: Changes in the practice of adjuvant RT in resectable rectal cancer within a French well-defined population. Radiotherapy& Oncology 57, 2000, 137 – 142
2. Gerard, J. P.: Radiotherapy in conservative treatment of rectal cancer. Evidence based medicine and opinion. Radiotherapy & Oncology 74, 2005, 227 – 233
3. Sauer, R.: Adjuvant vs. neoadjuvant combined modality in treatment for locally advanced rectal cancer German study. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2003, 57, s. 124 – 5
4. Glimelius, B.: Pre- or postoperative radiotherapy in rectal cancer – more to learn? Radiotherapy & Oncology 61, 2001, 1 – 5
5. Valentini, V. et al.: The multidisciplinary rectal cancer treatment: main convergences, controversial aspects and investigational areas which support to need for an European consensus. Radiotherapy & Oncology 76, 2005, 241 – 250
6. Chao, K. S. C., Perez, C. A., Brady, L.W.: Radiation Oncology – Management Decisions Lippincott Wiliams&Wilkins, 2002, pp. 395 – 406
7. Widder, J. et al.: Quality assurance in preoperative radiotherapy of rectal cancer: evaluation of pre-trial dummy run. Radiotherapy & Oncology 56, 2000, 341 – 347
8. Folkesson, J. et al.: Swedish rectal cancer trial: Long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J. Clin Oncol 23, 2005, 5644 – 5650
9. Cuocke, P. A. et al.: Preoperative hyperfractionated accelerated radiotheraphy (HART) inlocally advanced rectal cancer (LARC) immediately followed by surgery. Radiotherapy & Oncology 79, 2006, 52 – 58
10. Kavanagh, B. D., Timmerman, R. D.: Stereotactic body radiation therapy. Lippincott Wiliams&Wilkins, 2005, pp. 113 – 125
11. Nieder, C. et al: Prognostic factors in brain metastases: Should patients be selected for agressive treatment according to recursive partitioning analysis (RPA) classes. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2000, 46, 297 – 302